弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma, DLBCL）是一类异质性强的淋巴瘤类型, 以往的分类基于基因表达谱分析起源细胞确定了DLBCL亚型 [活化B细胞型（activated B-cell, ABC）、生发中心型（germinal center B-cell, GCB）和未分类]。Schmitz等^[1]对574例DLBCL活检标本进行外显子和转录组测序, 基于阵列的DNA拷贝数和靶向扩增重排序, 对372个基因进行重新分析, 鉴别出DLBCL中四种具有特征性的遗传学亚型：MCD型（同时合并MYD88 L265P突变和CD79B突变）、BN2型（BCL6融合和NOTCH2突变）、N1型（NOTCH1突变）和EZB型（EZH2突变和BCL2易位）。另一方面, 这些不同分组的遗传学亚型对免疫治疗的疗效也存在差异, BN2型和EZB型预后良好, MCD型和N1型预后较差, MCD型与BN2型更多集中在ABC亚型, EZB型则集中在GCB亚型, 并且参与了不同的信号通路调控。此项研究对进一步深入理解DLBCL发病机制及指导精准用药提供了重要资料。

今年美国血液协会（American Society of Hematology, ASH）会议上由Kline等^[2]报道的研究则主要关注DLBCL患者的程序性死亡受体配体1（programmed death ligand 1, PD-L1）基因改变对程序性死亡受体1（programmed death 1, PD-1）抑制剂疗效的预测程度, 以及对DLBCL免疫微环境的调控机制。PD-L1表达改变是肿瘤发生发展过程中主要的免疫逃逸机制, 在经典型霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma, HL）9p24.1基因的扩增使PD-L1、程序性死亡受体配体2（programmed death ligand 2, PD-L2）基因拷贝数增加, 是PD-L1蛋白高表达的主要原因。在DLBCL中PD-L1基因发生改变的具体模式又是如何?此项研究对105例福尔马林固定石蜡包埋DLBCL标本进行荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization, FISH）及免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）检测, RNA测序及全外显子测序（whole exon sequencing, WES）, 结果表明在28/105份标本中发现了PD-L1基因的变化（共27%, 其中16%发生PD-L1基因拷贝数相对增加, 7%发生PD-L1基因扩增, 2%发生PD-L1基因易位, 2%发生9号染色体多体）。以上这些变化集中于非生发中心（非GCB）DLBCL[75%（非GCB） vs. 25%（GCB）, P=0.001], 并且与PD-L1蛋白高表达密切相关。在有与无PD-L1基因改变的DLBCL患者中, 有以下重要改变：PD-L1基因改变的DLBCL更易被CD8⁺ T细胞浸润[CD8⁺ T细胞个数（高倍镜视野）：22.6 vs. 13.8, P< 0.05], TCR-β 测序显示PD-L1基因改变的DLBCL有更多克隆性TCR基因重排, 并且HLA Ⅰ 类基因表达缺失或减少的频率更高（42% vs. 20%, P< 0.05）。此外, 通过RNA测序提示有PD-L1基因改变（12例）vs. 无改变（12例）DLBCL, 可识别出约140个差异表达的基因。基因本体论（gene ontology, GO）分析提示, PD-L1基因扩增的DLBCL与T细胞活化的负调节相关（P< 0.05）, 而独创性通路分析（ingenuity pathway analysis, IPA）发现, 有PD-L1基因改变的DLBCL（P< 0.05）中Th1反应和NF-κ B通路活化显著, 基因集富集分析（gene set enrichment analysis, GSEA）证实, PD-L1基因改变的DLBCL中NF-κ B相关基因的通路水平上调（标准化富集得分=1.65, P=0.009）。在相同的24例患者上进行WES, 结果提示, 有PD-L1基因改变的DLBCL参与PD-L1基因表达（HLA、B2M、CIITA）和T细胞共刺激（CD70、CD83）基因的体细胞突变增加了2~3倍（P=0.02）, 这与激活淋巴瘤免疫逃逸的其他遗传机制一致。尽管体细胞TP53和TNFAIP3（A20）突变在PD-L1基因改变的DLBCL中富集（P< 0.05）, 但肿瘤突变负荷（tumor mutation burden, TMB）和预测新抗原数量在有或无PD-L1基因改变的DLBCL中是相似的（P值无意义）。在初始治疗后, PD-L1基因改变的DLBCL患者具有高危风险的临床特征和较低的无进展生存率（progression-free survival, PFS）; 在复发/难治性DLBCL中, 该研究探索性回顾分析KEYNOTE-013研究中29例使用Pembrolizumab（抗PD-1单抗）治疗的DLBCL患者组织标本, 具有PD-L1基因改变患者的客观缓解率（objective response rate, ORR）为50%, 而无PD-L1基因改变患者的ORR为8%, 提示PD-L1基因改变可能是预测DLBCL抗PD-L1抗体疗效相关的生物标志物, 同时PD-L1基因改变可以帮助识别DLBCL的一类独特的生物学亚群, 该亚群的内源性抗淋巴瘤免疫应答被激活, 并与PD-1阻断治疗的疗效相关。在原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤（primary central nervous system diffuse large B-cell lymphoma, PCNSL）中, 也有类似的研究^[3]。该研究通过回顾分析病理确诊PCNSL的115例石蜡组织标本, 通过IHC及FISH检测, 结果提示29%（31/107）标本检测到PD-L1蛋白表达阳性（≥ 1%）, 1%（1/101）标本检测到PD-L1/2 基因重排, 该研究为后续抗PD-1单抗用于复发/难治性PCNSL的治疗提供了有利证据。

B细胞恶性淋巴瘤免疫治疗的新型明星靶点CD47在今年ASH会议上也得到广泛关注^[4]。CD47是一种免疫检查点分子, 通过结合免疫细胞上的SIRPa, 向巨噬细胞传递抑制性“ 别吃我” 信号, 已有相关临床试验探讨了CD47抗体与CD20抗体利妥昔单抗（Rituximab, R）的联合作用, 但目前尚不清楚CD47的表达如何促进R对患者预后的积极影响, 尤其是对于非GCB亚型和GCB亚型的DLBCL, CD47的作用是否存在差异?该项研究回顾性分析939例接受CHOP（环磷酰胺Cyclophosphamide、阿霉素Doxorubin、长春新碱Vincristine、强的松Prednisone）/R-CHOP方案治疗DLBCL患者的临床资料, 发现与R-CHOP方案治疗后CD47低表达患者相比, CD47高表达患者的总生存率（overall survival, OS）更低（P=0.001）。而CHOP方案治疗后CD47的表达水平则对OS影响无相关性（P=0.645）。CD47高表达影响了接受R-CHOP方案治疗的非GCB亚型DLBCL患者的OS[风险比（hazard ratio, HR）=1.9, 可信区间（confident interval, CI）1.14~3.26, P=0.013], 但对GCB亚型DLBCL患者则没有影响（HR=1.16, CI 0.68~1.99, P=0.58）。CD47低表达的GCB亚型与非GCB亚型患者的OS无差异（P=0.766 2）。 DLBCL的前吞噬受体SLAMF7的表达水平不能决定R-CHOP方案治疗的效果。在多变量分析中, 只有非GCB亚型DLBCL患者CD47高表达与OS低显著相关。体外细胞株实验进一步验证了CD47表达水平对两种亚型的不同影响：非GCB亚型和GCB亚型DLBCL细胞系（n=6）与同种M1巨噬细胞混合, 通过CD47抑制剂处理, 仅在非GCB亚型DLBCL细胞株中观察到R联合CD47抑制剂增强巨噬细胞的吞噬作用, 而在GCB亚型细胞株中则无此作用, 这些数据均表明CD47表达决定了R-CHOP方案中R在非GCB亚型DLBCL中的疗效, 对于预后较差的非GCB亚型DLBCL患者, 联合R-CHOP及CD47靶向治疗可能对生存获益。

Mosunetuzumab是一种双特异性CD20/CD3抗体, 通过与T细胞上的CD3和B细胞上的CD20同时结合来重新定向内源性T细胞以杀死恶性B细胞淋巴瘤, 一项Ⅰ /Ⅰ b期临床试验的中期分析报告提示^[5], 98例患者登记接受治疗, 其中DLBCL/转化型滤泡淋巴瘤（transformed follicular lymphoma, tFL）n=55, 滤泡淋巴瘤（follicular lymphoma, FL） n=29, 套细胞淋巴瘤n=3, 其他非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma, NHL）n=11。患者接受Mosunetuzumab静脉注射治疗分组如下：A组, d1, 21天/周期; B组, 在第一周期的d1、d8、d15给予递增剂量, 随后周期的第1天给予固定剂量, 21天/周期, 最多17个周期。主要终点指标是基于剂量限制性毒性（dose-limiting toxicity, DLT）的最大耐受剂量（maximum tolerated dose, MTD）、耐受性、药代动力学和最佳ORR。6例患者报告了DLT：中性粒细胞减少（n=2, 均为4级）、细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome, CRS; n=1, 2级）、转氨酶升高（4级）和肝性脑病（3级, n=1）、低血压（n=1, 3级）和贫血（n=1, 3级）。Mosunetuzumab剂量≥ 1.2 mg, 表现出抗肿瘤活性：66例患者（18例FL, 39例DLBCL/tFL和9例其他NHL）至少进行了3个月的随访, 并被认为疗效可评估。在41%（27/66例）可评估患者中观察到客观缓解, 包括61%（11/18例）FL患者和33%（13/39例）DLBCL/tFL患者。27%（18例）获得完全缓解（complete response, CR）, 包括50%（9/18）的FL患者和21%（8/39）的DLBCL/tFL患者。抗CD20单抗治疗耐药和在CD19嵌合抗原受体T细胞疗法（chimeric antigen receptor T-cell therapy, CAR-T）治疗后复发的患者中仍能观察到有疗效。所有获得CR的患者在中位随访372天（范围95~690天）仍然保持CR状态。该研究初步结果显示Mosunetuzumab对FL和DLBCL显示出持久的疗效, 同时安全性良好, 大多数不良事件级别低且易于管理。

Blinatumomab作为新药治疗复发/难治性DLBCL也开展了Ⅱ 期临床试验。Blinatumomab是一种双特异性T细胞结合物（bispecific antibody T-cell engager, BiTE^® ）抗体结构, 可引导细胞毒性T细胞溶解表达CD19的B细胞。该研究共入组41例复发/难治性侵袭性NHL患者, 大部分为难治（68%）或复发（32%）患者, ORR为37%。部分患者出现3~4级毒性反应, 56%为神经毒性（其中24%为3级）^[6]。

ECHELON-2是Brentuximab Vedotin（BV, 针对CD30的抗体-药物偶联物）联合CHP（CHOP方案减去长春新碱以减少额外的神经毒性）对比CHOP作为初治CD30⁺外周T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma, PTCL）患者一线方案的Ⅲ 期随机对照、双盲、多中心临床试验^[7]。该临床试验共入组452例PTCL患者, 大部分为晚期：Ⅲ 期27%、Ⅳ 期53%; PTCL亚型集中在间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma, ALCL, 316例, 70%; 其中ALK阳性98例占22%, ALK阴性218例占48%）, PTCL-非特指型72例（16%）, 血管免疫母细胞淋巴瘤54例（12%）, 成人T细胞白血病/淋巴瘤7例（2%）和肠病相关T细胞淋巴瘤3例（1%）。按照1∶ 1比例随机分配至CHOP组（21天/周期）或BV+CHP组, 共进行6~8周期。该试验为进一步比较CHOP方案和BV+CHP方案对初治CD30⁺PTCL患者的疗效及安全性差异, 主要研究终点指标为PFS。结果表明中位随访35.2个月, 一线治疗完成后的ORR为79%（95%CI 75.4%~83.1%）, 其中CR达到64%（95%CI 59.1%~68.2%）, 3年的PFS和OS分别为52.9%（95%CI 47.7%~57.7%）和73.1%（95%CI 68.3%~77.2%）, 不良事件在两组中相当。BV联合CHP方案对比CHOP方案, 治疗反应率、PFS及OS等都有极大的突破, 因此该方案也被美国食品和药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）第一次批准用于PTCL的一线治疗。

Zanubrutinib（BGB-3111）是我国自主研发的Bruton's酪氨酸激酶抑制剂, 今年ASH会议迎来了其用于复发/难治性套细胞淋巴瘤的Ⅱ 期临床研究的初步疗效及安全性结果。共有86例患者纳入治疗, Zanubrutinib 160 mg 口服 Bid。在85例可评估疗效的患者中, ORR为84%（71例）, 其中完全缓解率为59%（50例）。24周时评估的PFS为82%。最常见的（≥ 15%）治疗相关毒性反应（treatment emergent adverse event, TEAE）包括中性粒细胞计数下降（31.4%）、上呼吸道感染（29.1%）、皮疹（29.1%）、血小板计数下降（22.1%）和白细胞计数下降（17.4%）。超过2例患者因任何原因出现的≥ 3级TEAE包括中性粒细胞计数下降（11.6%）、肺部感染（5.8%）、贫血（4.7%）和白细胞计数下降（3.5%）。总而言之, 该项结果展现出令人鼓舞的有效性及安全性, 拟进一步开展相关的Ⅲ 期临床试验^[8]。

随着2017年美国FDA批准Axicabtagene Ciloleucel （CD19 CAR-T）产品上市, 多中心长期随访带来了该疗法的真实世界数据^[9]。回顾性分析共纳入76例复发/难治性侵袭性NHL患者, 平均年龄64岁, 大部分ECOG PS评分≤ 2, 21%的患者有双击/三击不良预后因素, 近50%患者在治疗时的国际预后指数（international prognostic index, IPI） ≥ 3, 近1/3的患者曾接受过自体造血干细胞移植, 25%的患者曾接受过伊布替尼治疗, 11%的患者曾接受过来那度胺治疗, 12%的患者为巨块型淋巴瘤, 36%的患者在移植后接受了桥接治疗。其中73例可评估疗效, ORR和完全缓解率分别为64%和41%, 低于ZUMA-1报告的82%和54%。该回顾性分析与ZUMA-1临床试验疗效差距的主要原因体现在入选更多高风险淋巴瘤患者, 表现为IPI、PS、肿瘤体积等几方面; CRS的发生率与ZUMA-1相似, 反映出CAR-T细胞峰值水平可能是造成CRS的主要原因, 而与肿瘤体积或反应无关。

CD30分子作为靶点的CAR-T疗法可能为CD30⁺复发/难治性HL/NHL患者提供了另一种选择, 该Ⅰ b/Ⅱ 期临床研究共入组18例中位数为40.5岁（范围23~70岁）的患者接受CD30 CAR-T治疗, 并进行疗效评估。16例HL, 1例肠病相关T细胞淋巴瘤, 1例为Sezary综合征。所有患者均接受了强预处理方案, 平均8.5次治疗（范围：4~17）。所有患者均接受过BV治疗, 其中13例接受过免疫检查点抑制剂治疗。14例患者曾接受自体造血干细胞移植（stem cell transplantation, SCT）, 7例患者曾接受同种异体SCT。治疗耐受性良好, 未出现DLT; 给予最高剂量水平的CAR-T细胞（2× 10⁸ CAR-Ts/m²）, 3名患者出现CRS（1级n=2和2级n=1）。1级CRS自发消退, 2级CRS的患者对Tocilizumab有反应, 同时未观察到神经毒性。18例患者中, 4例因桥接化疗而在输注前达到CR, 6周随访时无疾病进展。14例患者进行疗效分析, 6例CR（43%）, 1例部分缓解（7%）, 1例疾病稳定（14%）, 5例疾病进展（35%）。中位随访138天, 中位无进展生存期为129天^[10]。该研究提示CD30 CAR-T疗法对曾经接受BV治疗耐药的复发/难治性CD30⁺淋巴瘤仍具有较好的抗肿瘤活性。