Pedersen KM, Zangger G, Brochmann N, et al. The effectiveness of exercise-based rehabilitation to patients with myeloproliferative neoplasms— An explorative study[J]. Eur J Cancer Care （Engl）, 2018, 27（5）：e12865.

2b。

骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms, MPN）患者, 同时伴随第二肿瘤、心血管疾病、肾脏疾病和骨骼疾病的发生率高。很多研究表明, 在81%~95% MPN患者的日常生活中, 疲劳是最主要的症状, 对患者生活质量（quality of life, QOL）有很重要的影响, 并且可作为一项很重要的预测早期死亡的指标。然而, 在临床工作中, 减轻MPN患者的疲劳和改善QOL是困难的, 而且到目前为止, 还没有临床康复的好建议。事实上, 使用JAK2抑制剂治疗在这方面已经证明了一些成功; 然而, 随之而来的往往是潜在的严重副作用, 如贫血和血小板减少。

在过去的几年中, 人们对癌症患者康复需要的认识不断加深, 从而产生了多种跨学科的康复方法, 例如乳腺癌患者的康复。然而, 到目前为止, 对MPN患者康复的关注还很少, 也没有临床研究探讨综合康复方案对MPN患者的效果。以运动为基础的康复治疗在其他癌症人群以及其他血液肿瘤患者的疲劳治疗中显示出了良好的效果, 因此尤其值得关注。

探讨从治疗初始就以运动为基础的康复干预对MPN患者的可行性和有效性。

• 研究条件：丹麦康复和临终关怀学术中心（Danish Knowledge Centre for Rehabilitation and Palliative Care, REPHA）的研究项目。

• 研究方法：单中心、前瞻性队列研究。

• 研究对象：入选标准：大于18岁, 确诊为MPN（包括MPN-未分类, 参照第8或者第10版WHO疾病分类标准）, 自我评估系统大于3分。排除标准：干预期间住院。

• 干预措施：48名参与者均在REPHA中心完成5天的跨学科运动康复干预。包括了人体测量、运动测试、患者教育、心理社会支持和疾病管理锻炼。随后的3个月内进行每周3次的家庭锻炼, 并做好日记。日记内容包括42个练习方式, 分别都描述了简单的锻炼方法。锻炼方法包括20分钟的有氧训练和腿部、腹部、背部和胸部肌肉的四种力量训练。可自行选择任何锻炼方式, 并在日记中注明。在整个训练期间, 强度和量都有所增加。参与者在研究前填写了一份详细的问卷, 内容涵盖了社会人口学统计数据及健康问卷。干预3个月后, 参与者进行了2天的随访。在随访时, 参与者再次填写问卷。详见图1。

图1

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	图1 研究干预流程图

• 评价指标：主要终点指标包括简短疲劳量表（brief fatigue inventory, BFI）评分、多维度疲劳量表（multidimensional fatigue inventory, MFI）-20评分和欧洲肿瘤研究和治疗组织生活治疗问卷（European organization for research and treatment of cancer quality-of-Life questionnaire, EORTC QLQ）-30评分; 次要终点指标包括：MPN症状评估表（symptom assessment form, MPN-SAF）评分、总症状量表（total symptom score, TSS）评分、医院焦虑和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale, HADS）评分、最大摄氧量、握力测试、30秒椅子站立测试。

研究对象总共有27名女性（56%）及21名男性（44%）, 平均年龄61.8岁（标准差=11.0岁）。随访率为94%。共随访96天。参加者总共进行了644次运动, 中位数是14.5次, 35%是自选的运动方式。研究对象的疾病组成情况见表1。

表1

表1

表1 研究对象的疾病组成情况

表1 研究对象的疾病组成情况

基线与随访时对比, BFI、MFI-20、EORTC QLQ-30、MPN-SAF和HADS评分无显著差异。最大摄氧能力从27.2 mL O₂· Kg^-1· min^-1提高到33.6 mL O₂· Kg^-1· min^-1 （P < 0.001）。同样, 身体上下部分的力量测试均明显提升。研究终点指标汇总见表2。

表2

表2

表2 研究终点指标汇总

表2 研究终点指标汇总

这是第一个非药理学的小规模探索性研究。在此之前, 从未进行过MPN患者中有效可行的康复锻炼的相关研究。尽管主要结果没有观察到任何显著的变化。但是, MFI-20评分中通过均数比较, 提示康复锻炼干预在体力测试中显示了一个小的影响（d> 0.20）, 发现最大摄氧量和肌肉力量都有显著改善。

在癌症治疗中, 大家关注的重点多为化疗、放疗等干预手段的疗效, 往往忽略了运动可以改善癌症患者的身体功能及生活质量^{[1, 2]}, 并且是一种低成本、低毒性的干预措施。这也在血液肿瘤患者中有相关报道。加拿大艾伯塔省埃德蒙顿大学将2005-2008年间的122名淋巴瘤患者随机分成两组, 随机分配到常规护理组（n=62）或12周监督的有氧运动训练组（n=60）。有氧运动训练显著改善了淋巴瘤患者的重要评分结果和客观的身体功能, 而不会干扰医学治疗或反应。研究结果提示在淋巴瘤患者的管理中应考虑运动训练以改善心血管健康^[3]。

由于大家重视程度不够, 目前血液肿瘤患者开展运动干预还是不够普及。2017年加拿大艾伯塔省埃德蒙顿大学Vallerand等进行了血液肿瘤患者（包括白血病、淋巴瘤）的有氧和力量单独或者联合两种运动的调查, 22%的患者进行了联合运动, 22%仅有氧运动, 10%仅力量运动, 46%没有以上任何运动^[4]。

如何在癌症患者中开展运动干预, 国外有相关指南^{[5, 6, 7]}。2008年美国卫生和人类服务部就提出了美国人体育活动指南（physical activity guidelines for Americans, PAGA）, 并就体育活动类型和数量提供了推荐和指导。PAGA指出, 所有人都应努力避免不活动, 任何水平的身体活动都可能带来健康益处。在美国运动医学会（American College of Sports Medicine, ACSM）指南中对癌症幸存者提出了同样的建议, 重点是在手术后尽快恢复正常的日常活动, 并在任何辅助治疗期间尽可能地继续这些活动。对于成年人获得实质性健康益处, PAGA建议至少150分钟/周的中等强度活动或75分钟/周的剧烈强度活动（或等效组合）。那些身体条件不能参加150分钟/周的中等强度活动的人, 例如癌症幸存者, 应该尽可能地活动。对于阻力训练, PAGA建议每周至少2次对所有主要肌肉群进行中等或高强度活动。为了提高灵活性, PAGA建议成年人在参加其他类型活动时应伸展主要肌肉群和肌腱。其中, 在阻力运动、灵活性运动中, 未移植及移植后的血液肿瘤患者均参照PAGA的建议, 在有氧运动中, 未移植的患者仍参照PAGA的建议, 但移植后患者则强调了强度及速度的循序渐进。在阻力运动中, 移植后的血液肿瘤患者尤其能从阻力运动中获益。

当然, 运动不是所有癌症患者都能开展的, 如癌症治疗特有的时期（如化疗期间或治疗后24小时内）, 抗癌治疗的潜在急性、慢性和晚期效应（如放疗后严重组织反应、贫血、血小板减少、免疫抑制/中性粒细胞减少、发热、呼吸困难等）, 与可能的转移/晚期疾病相关的副作用（如突然发作肌肉无力或疲劳）, 或者其他情况, 例如功能状态不佳（Karnofsky评分≤ 60）^[8]。

以上为国外相关报道及数据, 暂无中国人群的大规模的科学数据。由于人种差异, 我们中国人在运动特性上有自身特点, 有必要制定中国血液肿瘤患者运动干预的指南, 原则应以循序渐进的个体化为主。