引用本文
余洋, 赵娟, 裴美丽, 贾泓然, 杨筱凤. HPV DNA与HPV E6/E7 mRNA检测筛查宫颈高级别病变的Meta分析. 循证医学, 2019,19(4): 237-242.
YU Yang, ZHAO Juan, PEI Mei-li, JIA Hong-ran, YANG Xiao-feng. A Meta Analysis about The Screening of Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 2 or Worse between The HPV DNA Test and HPVE6/E7 mRNA Test. Journal of Evidence-Based Medicine,2019,19(4): 237-242.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2019.04.009
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HPV DNA与HPV E6/E7 mRNA检测筛查宫颈高级别病变的Meta分析
余洋, 赵娟, 裴美丽, 贾泓然, 杨筱凤
西安交通大学第一附属医院妇产科, 西安 710061
通讯作者: 杨筱凤, Tel：029-85323844; E-mail：yxf73@163.com
作者简介:

余洋（1994-）,女,西安人,在读硕士研究生,主要从事妇科肿瘤学研究。

基金项目:国家自然科学基金资助项目（81472428）
摘要

目的 评价HPV DNA与HPV E6/E7 mRNA两种检测方法对宫颈高级别病变的筛查价值。方法 检索 Cochrane图书馆、PubMed、EMBASE、CNKI、万方、维普数据库,收集2010年1月至2018年1月发表的利用HPV DNA或HPV E6/E7 mRNA检测进行宫颈癌或癌前病变筛查的文献。根据文献纳入及排除标准进行文献筛选,应用Meta分析软件比较HPV DNA与HPV E6/E7 mRNA检测对宫颈高级别病变的筛查价值。结果 最终共纳入8篇文献,HPV DNA与HPV E6/E7 mRNA检测诊断宫颈高级别病变的汇总敏感度分别为0.91 （95%可信区间为0.88~0.93）和0.87 （95%可信区间为0.84~0.90）,汇总特异度分别为0.65 （95%可信区间为0.62~0.67）和0.82 （95%可信区间为0.80~0.83）。HPV DNA与HPV E6/E7 mRNA检测诊断宫颈高级别病变的曲线下面积分别为0.875 2和0.883 5, Q*统计量分别为0.805 6和0.814 0, Z=2.34, P< 0.05,差异有统计学意义。结论 HPV E6/E7 mRNA与HPV DNA两种检测方法对宫颈高级别病变的诊断敏感度和诊断效能相当,但HPV E6/E7 mRNA的特异度相对更高,可以更好地平衡筛查的利益和风险。

关键词: 宫颈癌; 宫颈上皮内瘤变; 人乳头瘤病毒; Meta分析
中图分类号:R737.33 文献标识码:A 收稿日期: 2018-05-19
A Meta Analysis about The Screening of Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 2 or Worse between The HPV DNA Test and HPVE6/E7 mRNA Test
YU Yang, ZHAO Juan, PEI Mei-li, JIA Hong-ran, YANG Xiao-feng
Department of Obstetrics and Gynecology, First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710061, China
Abstract

Objective To compare the predictive value of HPV DNA and HPV E6/E7 mRNA to triage CIN2+ lesion in cervical cancer screening by meta-analysis.Methods All literatures in the Cochrane library,PubMed,EMBASE, CNKI,Wanfang,VIP database from January 2010 to January 2018 were collected according to strigent selection standard, including cervical cancer screening with HPV DNA test and HPV E6/E7 mRNA test. Meta analysis was made by software to compare the value between HPV DNA test and HPV E6/E7 mRNA test in screening lesions of CIN2+.Result Eight studies were included in the meta-analysis. The pooled sensitivity of HPV DNA and HPV E6/E7 mRNA for detecting CIN2+ were 0.91 （95%CI 0.88~0.93） and 0.87 （95%CI 0.84~0.90）,and the pooled specificity were 0.65 （95%CI 0.62~0.67） and 0.82 （95%CI 0.80~0.83）. The AUC of HPV DNA test and HPV E6/E7 mRNA tset for detecting CIN2+ were 0.875 2 and 0.883 5 respectively, the Q* value of HPV DNA test and HPV E6/E7 mRNA test were 0.805 6 and 0.814 0 （ Z=2.34, P<0.05）. There was statistical significance between these two methods.Conclusion Compared with HPV DNA test, HPV E6/E7 mRNA test has comparable sensitivity and similar discrimination ability, but higher specificity, which will balance the risk and benefit during cervical cancer screening better.

Key words: cervical cancer; cervical intraepithelial neoplasia; human papilloma-virus; meta-analysis

宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤[1]。宫颈癌的发病与高危型人乳头瘤病毒（human papilloma-virus, HPV）感染密切相关, 宫颈癌组织中HPV的检出率可达99.8%[2]。HPV持续感染可导致宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）, 进而发展为宫颈浸润癌。从CIN发展到浸润性宫颈癌大约需要10~15年。早期发现及时诊治可完全治愈, 寻找合理有效的早期筛查方案, 尽早发现可治愈癌前病变是宫颈癌二级预防的最终目标。

目前HPV检测已成为宫颈疾病筛查和随访的重要组成部分, 主要包括HPV DNA检测和HPV mRNA检测两种方法。HPV DNA检测是对宿主细胞内游离状态与整合状态的DNA进行全面检测, 特异性相对较低, 而HPV E6/E7 mRNA检测仅可发现整合状态的病毒RNA片段。近年来HPV E6/E7 mRNA检测作为HPV检测方法之一逐渐运用于临床宫颈癌筛查中。评价这两种检查方法在宫颈癌筛查中的价值, 选择最适宜方案, 平衡风险和获益是我们本次研究的主要目的。

本研究采用Cochrane系统评价方法, 荟萃分析HPV DNA检测方法与HPV E6/E7 mRNA检测方法对宫颈高级别病变（CIN2+）的检出率, 为优化宫颈癌筛查方法提供循证医学证据。

1 资料与方法
1.1 纳入标准及排除标准

1.1.1 纳入标准

（1）2010年1月至2018年1月公开发表的中文及英文文献; （2）研究人群为参加宫颈癌筛查的妇女; （3）研究类型为诊断试验研究; （4）有宫颈HPV E6/E7 mRNA与HPV DNA检测的结果; （5）以病理组织学诊断为金标准。以下阴道镜检查模式均可：①筛查试验至少1项存在阳性结果的妇女行阴道镜检查, 若阴道镜显示异常, 则阴道镜下取活检; 或转诊至阴道镜的妇女均行活检; ②参与筛查的妇女均行阴道镜检查, 若阴道镜显示异常, 则取阴道镜下活检, 或参与筛查的妇女均行阴道镜下活检; （6）有完整的原始数据, 能直接或间接获得筛查试验的真阳性值（true positive, TP）、假阳性值（false positive, FP）、假阴性值（false negative, FN）、真阴性值（true negative, TN）。

1.1.2 排除标准

（1）综述、会议、述评、讲座、文摘类文献; （2）文献数据不全; （3）研究目的主要为HPV疫苗、HPV基因, 研究对象为HIV感染者等文献。

1.2 文献检索

根据Cochrane 图书馆提供的诊断性研究系统评价手册制定检索策略[3], 检索国内外发表的关于HPV DNA检测与HPV E6/E7 mRNA检测对于宫颈癌筛查价值研究的相关文献。检索数据库包括 Cochrane图书馆、PubMed、EMBASE、CNKI、万方、维普数据库。检索时间为2010年1月至2018年1月。中文检索词包括宫颈病变、宫颈癌、宫颈上皮内瘤变、液基薄层细胞学、人乳头瘤病毒。英文检索词包括cervical carcinoma、cervical lesion、cervical intraepithelial neoplasia、CIN、cervical disease、cervical precancerous、cervical cancer、cervix neoplasms、cervical screening、liquid-based、cytology、cytodiagnosis、HPV、human papillomavirus等。由2位研究者独立检索文献。对所检索到的全部文献进行手工筛选。2位研究者独立阅读文献题目和摘要, 如大致符合纳入标准, 则进一步阅读全文, 以明确是否符合纳入标准。如遇分歧, 由研究组讨论解决, 必要时请方法学专家介入解决。

1.3 资料提取和质量评价

提取的资料包括：文献基本信息及试验原始数据（TP、FP、FN和TN）。由2名评价者独立按预先制定的纳入和排除标准筛选文献, 根据诊断性试验准确性质量评价工具-2 （quality assessment of diagnostic accuracy studies 2, QUADAS-2）中的评价标准[4, 5]对纳入文献进行独立的质量评价, 意见不统一时协商或参考第三方意见。

1.4 统计学处理

1.4.1 异质性分析

以综合性指标, 即诊断比值比（diagnostic odds ratio, DOR）作为判断各研究异质性的指标。采用Q检验分析各研究间是否存在异质性, 若P> 0.05, 即多个研究具有同质性, 可选择固定效应模型; 若P< 0.05, 各研究不具有同质性, 经异质性分析处理后, 若仍无法消除, 则选择随机效应模型。以I2估算分析异质性大小, 通常I2≤ 50%即可接受。

1.4.2 Meta分析

采用RevMan 5.3和Meta Disc统计学软件, 对各研究的原始数据进行整合, 根据异质性分析结果选用固定效应模型或随机效应模型, 计算HPV DNA与HPV E6/E7 mRNA检测的汇总敏感度、汇总特异度及其95%可信区间（confidence interval, CI）, 通过比较95%CI 是否重合判断差异是否有统计学意义。采用线性模型拟合综合受试者工作特征（summary receiver operating characteristics, SROC）曲线, 以曲线下面积（area under the curve, AUC）和Q* 统计量评价诊断试验HPV DNA和HPV E6/E7 mRNA检测对CIN2+的诊断效能, 并以Z检验分析两者诊断效能差异是否有统计学意义。P≤ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 检索结果及纳入文献

初检文献736篇。经剔除重复文献、阅读摘要及全文后, 按照拟定的纳入及排除标准, 最终共纳入文献8篇。筛选文献的流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

最终纳入的8项研究中行HPV E6/E7 mRNA检测者累计2 893例, 行HPV DNA检测者累计2 313例。各研究的基本特点见表1。

表1 纳入研究基本特点
2.3 质量评价

QUADAS-2质量评价工具主要由4部分组成：病例选择、待评价试验、金标准、病例流程和进展情况。所有组成部分在偏倚风险方面被评估, 前3部分会在临床适用性方面被评估。质量评定详细信息见图2。

图2 Cochrane偏倚风险总结图

2.4 异质性检验

以DOR作为效应量, 分析研究人群中HPV DNA与HPV E6/E7 mRNA检测的异质性。Q检验显示, 研究人群中HPV DNA与HPV E6/E7 mRNA检测的Cochrane-Q分别为7.14 （P=0.414 8）和20.03 （P=0.005 5）, I2分别为1.9%和65.1%, 故采用随机效应模型。

2.5 Meta分析

研究人群中, HPV DNA检测和HPV E6/E7 mRNA检测检出CIN2+的汇总敏感度分别为0.91 （95%CI 0.88~0.93）和0.87 （95%CI 0.84~0.90）, 汇总特异度分别为0.65 （95%CI 0.62~0.67）和0.82 （95%CI 0.80~0.83）, 见图3和图4。HPV DNA检测和HPV E6/E7 mRNA检测检出CIN2+的AUC分别为0.875 2和0.883 5, Q* 统计量分别为0.805 6和0.814 0, 见图5和图6。以OR为合并统计量, 合并OR值分别为12.95（95%CI 8.66~19.37）和20.08（95%CI 10.32~39.10）, Z=2.34, P< 0.05, 差异有统计学意义, 即HPV E6/E7 mRNA检测方法对CIN2+的筛查价值优于HPV DNA检测方法。

图3 HPV DNA检测诊断CIN2+的灵敏度和特异度

图4 HPV E6/E7 mRNA检测诊断CIN2+的灵敏度和特异度

图5 HPV DNA检测诊断CIN2+的SROC曲线

图6 HPV E6/E7 mRNA检测诊断CIN2+的SROC曲线

3 讨 论

最新的癌症报告显示, 宫颈癌发病率（6.04%）在我国女性恶性肿瘤中排第六位, 是中国女性常见恶性肿瘤之一[14]。我国中西部地区宫颈癌的发病率和死亡率都高于东部地区, 这与欠发达地区女性宫颈癌防治普及度低和HPV高感染率有关。

高危型HPV持续感染是宫颈细胞发生病变的基础, 因此可以从病因学及病理学双角度进行监测及筛查。目前临床上有多种宫颈癌筛查策略[15], 主要集中在细胞学检查和HPV检测。由于细胞学检查易受制片技术、阅片病理医师经验及其判断主观性、阅片人员不足等多种因素影响导致检查结果不可靠[16]。而HPV检测由于其客观性及准确性, 逐渐成为国际公认的宫颈癌筛查的有效手段。

宫颈癌的发病与高危型HPV的持续感染及基因组的整合有密切关系, 而多数情况下HPV呈一过性感染, 因此筛查出致病性较高的HPV感染患者具有较大的经济效益和社会效益。HPV基因组中E6、E7是致癌机制研究的重点, 其编码的蛋白是导致宫颈上皮癌变的重要因子, E6蛋白结合并灭活肿瘤抑制因子p53, E7蛋白结合并降解抑制蛋白pRb, 从而明显改变细胞生长周期和DNA修复, 导致癌变。理论上, 检测HPV E6/E7 mRNA比HPV DNA具有更高的特异度。

目前已有大量的研究探讨HPV DNA检测和HPV E6/E7 mRNA检测两种方法对宫颈癌及癌前病变的筛查价值。其中一项Meta分析[17]纳入了8篇文献, 包含1 839例ASCUS和1 887例低度鳞状上皮内病变的转诊患者, 分析显示HPV E6/E7 mRNA检测和HPV DNA检测在ASCUS人群中检出CIN2+的敏感度相当, 而特异度分别为56.4%（95%CI 44.7%~67.5%）和46.8% （95%CI 40.6%~53.1%）, 其在低度鳞状上皮内病变人群中的敏感度相当, 特异度分别为42.5% （95%CI 33.3%~52.3%）和28.6% （95%CI 21.7%~36.6%）。本研究汇总了8项宫颈癌筛查研究, 发现研究人群中HPV E6/E7 mRNA检测检出CIN2+的敏感度与HPV DNA相当, 分别为0.87（95%CI 0.84~0.90）和0.91 （95%CI 0.88~0.93）, 而特异度更高, 分别为0.82 （95%CI 0.80~0.83）和0.65 （95%CI 0.62~0.67）, 差异有统计学意义, 虽然HPV E6/E7 mRNA检测诊断效能数值更高（AUC分别为0.875 2和0.883 5）, 但差异无统计学意义。由此可见, HPV E6/E7 mRNA检测方法对于检出CIN2+、判断人群中宫颈病变的发展趋势、预防宫颈癌发生具有重要作用。HPV E6/E7 mRNA检测相较于HPV DNA检测具有更高的特异度, 可避免检测出HPV一过性感染, 降低此类患者不必要的心理负担及医疗干预, 具有社会经济学效益。

虽然Meta分析通过对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析, 能从统计学角度达到增大样本含量、提高检验效能的目的, 得到更加接近真实情况的统计学分析结果, 但Meta分析存在局限性及偏倚。对本研究而言, 未考虑纳入研究的人群地区分布差异、仪器设备及操作者水平差异及不同研究者的研究方法差异。本研究样本量偏少, 纳入文献的整体质量有待提高。因此, 本研究结论仍需进一步数据分析与确证。

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