引用本文
谢晨曦, 施华秀, 苏婧玲, 范燕云, 江平, 张晓芬, 林逊汀. 小肠出血病因及手术预测因素分析. 循证医学, 2019,19(5): 277-282.
XIE Chen-xi, SHI Hua-xiu, SU Jing-ling, FAN Yan-yun, JIANG ping, ZHANG Xiao-fen, LIN Xun-ting. The Etiology of Small Intestinal Bleeding and The Analysis of Operation Correlative Factors. Journal of Evidence-Based Medicine,2019,19(5): 277-282.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2019.05.007
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小肠出血病因及手术预测因素分析
谢晨曦, 施华秀, 苏婧玲, 范燕云, 江平, 张晓芬, 林逊汀
厦门大学附属中山医院消化内科, 福建厦门361004
通讯作者: 林逊汀, Tel：0592-2590141; E-mail：fjzzxcx17@163.com
作者简介:

谢晨曦（1982-）,男,福建漳州人,医学博士,主治医师,主要从事胃肠动力、炎症性肠病等研究。

基金项目:国家自然科学基金资助项目（81400601）
摘要

目的 利用双气囊小肠镜与胶囊内镜研究小肠出血的病因,分析不同病变之间、手术组与非手术组之间各项血液检测指标的差异,探索与手术治疗相关的可能因素。方法 本次研究共纳入61名既往经胃镜、肠镜检查均未能明确病因的消化道出血患者。37名患者接受双气囊小肠镜检查,首选进镜方式为经口或经肛两种,如未能发现病变,则日后改换另一种方式进镜检查。24名患者接受胶囊内镜检查。所有患者入院后均接受常规血液检测。结果 双气囊小肠镜病变检出率为78.4%,胶囊内镜病变检出率为75%,两者间无显著差异（ χ2=0.11, P>0.05）。小肠出血的病因以血管病变及溃疡为主,分别为26.2%（16/61）及21.3% （13/61）。共有17名患者接受手术治疗,小肠肿瘤是主要的手术病因,占52.9%（9/17）。在行胶囊内镜检查的患者中,手术治疗组的血红蛋白明显低于非手术组[（68.50±5.80） g/L vs. （92.40±27.58） g/L, P=0.002]。在行小肠镜检查的患者中,手术治疗组患者入院时的心率高于非手术组[（93.08±16.65） 次/分vs. （80.71±10.98） 次/分, P=0.03],心率与接受手术治疗之间呈正相关（ r=0.366, P=0.026）。结论 血管病变及溃疡是小肠出血的首要原因,小肠肿瘤是手术治疗的主要病因。血红蛋白下降、心率增快可作为预测手术必要性的有效指标。

关键词: 小肠出血; 双气囊小肠镜; 胶囊内镜; 手术
中图分类号:R574 文献标志码:A 收稿日期: 2018-08-13
The Etiology of Small Intestinal Bleeding and The Analysis of Operation Correlative Factors
XIE Chen-xi, SHI Hua-xiu, SU Jing-ling, FAN Yan-yun, JIANG ping, ZHANG Xiao-fen, LIN Xun-ting
Department of Gastroenterology, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Fujian Xiamen 361004, China
Abstract

Objective The study aimed to analyze the etiology of small intestinal bleeding, to compare the differences of factors related anemia among patients with different diseases or with different examinations, and to evaluate the potential factors correlated to operation.Methods Sixty one patients were included in the study. The double-balloon enteroscopy （DBE） was performed in 37 patients either with the oral/anal route alone or with combined approaches and the wireless capsule endoscopy （CE） was performed in 24 patients. All the patients received conventional blood tests.Results The detection rate of DBE and CE was 78.4% and 75% respectively. The difference was not significant（ χ2=0.11, P>0.05）. The main causes were vascular lesions and ulcers, which were 26.2% （16/61） and 21.3% （13/61） respectively. A total of 17 patients underwent surgery. Tumors were the main cause of operation, accounting for 52.9% （9/17）. For patients with CE examination, the hemoglobin was lower in the group with operation[（68.50±5.80） g/L vs. （92.40±27.58） g/L, P=0.002]. For patients with DBE examination, the heart rate at admission was higher in the group with operation[（93.08±16.65） beats/min vs. （80.71±10.98） beats/min, P=0.03]. There was a positive correlation between heart rate and operation（ r=0.366, P=0.026）. Conclusion The vascular lesions and ulcer were the main causes for small intestinal bleeding. Tumors were the main cause of operation. Decreased hemoglobin and increased heart rate may be effective indicators for predicting the necessary of surgery.

Key words: small intestinal bleeding; double-balloon enteroscopy; capsule endoscopy; operation

不明原因胃肠道出血（obscure gastrointestinal hemorrhage, OGIB）指的是经胃镜及结肠镜检查仍无法明确出血病因[1, 2]。OGIB约占全消化道出血病因的5%~10%, 绝大部分源于小肠病变[3]。自Vater壶腹以远至回盲瓣近端的出血均可称作小肠出血。由于小肠冗长, 解剖结构复杂, 对其病变进行检查及诊断, 长期以来一直是胃肠病学专家面临的“ 黑箱” （black box）问题。而胶囊内镜（capsule endoscopy, CE）与气囊辅助内镜（balloon-assisted enteroscopy, BAE）的出现, 代表了这一领域重大的技术突破。结合影像学的进展, 目前大多数OGIB患者均可明确出血原因。因此, 美国胃肠病学协会认为, 只有全胃肠道均找不到出血来源才可称为OGIB[3]。依此定义, 本次研究中, 我们将采用“ 小肠出血” 这一名称对患者病因进行描述。

CE具有无痛、便捷的特点, 且可以一次性观察小肠全段, 因此许多研究推荐其为小肠病变检测的首选方法[1, 3]。但该种方法也具有局限性, 比如可能发生胶囊嵌顿, 无法对病变进行活检或治疗, 且对十二指肠及近端空肠病变发现率较低。BAE分为单气囊小肠镜（single-balloon enteroscopy, SBE）与双气囊小肠镜（double-balloon enteroscopy, DBE）两种类型, SBE的诞生晚于DBE, 操作相对简便, 但在插入深度及完整窥测小肠全貌方面, 效果劣于DBE[4, 5]。DBE是目前公认的深部小肠标准检查技术[4]。与CE相比, 它可以进行组织活检、标记, 并可以进行黏膜切除及球囊扩张等操作[3, 5]。既往许多研究曾将CE与DBE对小肠病变的诊断能力进行比较, 但结论并不一致[1, 6, 7, 8]。目前认为这两种技术具有相辅相成的作用, 二者联合使用可以提高诊断效率。

内镜与药物治疗是小肠出血常用的方法, 但仍有很高的复发率。既往研究表明, 血管性病变经内镜治疗后随访12个月, 23%的患者存在反复显性出血[9]。近期一项Meta分析显示, 小肠血管发育异常的患者经内镜治疗后, 再出血率高达45%[10]。奥曲肽治疗小肠血管发育异常所致出血有效, 可以降低输血需求, 但一项平均随访78个月的回顾性分析显示, 仍有26%的患者无应答[11]。沙利度胺通过抑制血管内皮生长因子而起效, 可以减少出血次数, 但其易产生疲劳、嗜睡、便秘等副作用[3]。目前认为, 手术是最后的治疗手段, 它对于肿瘤或局部血管畸形显示出很好的效果[3]。但何种情况下需考虑手术治疗, 仍需深入研究。本次研究, 我们将分析单独采用CE或DBE检查的患者中小肠出血的病因, 并探索可能与手术治疗相关的因素。

1 资料与方法
1.1 临床资料

自2015年6月至2018年12月, 61例OGIB患者行DBE或CE检查, 均为显性出血。如出现以下任何一项循环衰竭表现的定义为急性大出血[12]：心率 > 120次/分; 收缩压 < 90 mmHg, 或基础收缩压降低 > 30 mmHg; 血红蛋白（hemoglobin, HGB）< 50 g/L。所有患者此前在出血的不同时期曾进行常规胃镜、结肠镜检查, 均无异常发现。排除标准：①存在胃肠道梗阻、瘘或狭窄; ②严重心、肝、肾、脑等器官病变; ③经积极内科治疗, 血流动力学仍不稳定或凝血功能障碍的患者; ④腹腔广泛粘连者; ⑤安装心脏起搏器或吞咽困难者不能接受CE检查; ⑥妊娠期妇女。所有患者入院后完善常规血液检测。在接受检查前, 均签署知情同意书。

1.2 方 法

1.2.1 检查器械

CE由以色列GIVEN影像有限公司生产。推进式DBE型号为EN-450P 5/20, 为日本富士有限公司产品。

1.2.2 检查方法

检查前1天流质饮食, 检查前一晚10点钟口服泻药（复方聚乙二醇电解质散2包溶于1 500 mL水中）, 1~2小时内饮完, 再于次日早晨6点钟再次饮同等浓度泻药1 500 mL, 至排清水样大便。行经口DBE或CE检查前半小时口服西甲硅油30 mL以减少胃肠气泡的影响。无法服用泻药的患者, 可在禁食48~72小时后进行检查。

CE检查：安装感应器列阵和记录仪, 吞服胶囊（2.6 cm× 1.1 cm大小）。患者可自由走动, 但不可远离检查场所, 不可接近核磁共振等场所。8小时后拆除设备, 由1名固定的消化内科医师进行图像回顾分析。

DBE检查：检查时利用内镜和外套管头端的两个气囊反复充气、放气, 镜身反复勾拉, 缓慢匀速插入深部小肠。一般情况下, 经口进镜的深度至回肠中下段, 经肛门进镜的深度至空回肠交界处。在内镜抵达相应部位后, 向黏膜内注射美兰进行标记。如未能发现病变, 则日后改换另一种方式进镜检查。操作由两位固定的内镜医师完成。

CE与DBE的检查结果需与手术、病理结果对比, 判断诊断的正确性。

1.3 观察指标

分析小肠出血的病因, 根据病因和检查方法分别对患者进行分组。比较各组患者入院时的生命体征, 如心率、平均动脉压之间的差别有无统计学意义。比较各组之间各项与贫血相关的指标, HGB、血细胞比容（hematocrit, HCT）、平均红细胞体积（mean corpuscular volume, MCV）、平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin, MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC）、白蛋白（albumin, ALB）、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血肌酐（creatine, CREA）的差别有无统计学意义。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以（x ± s）表示。非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数, 上四分位数）表示。各组数据进行比较时, 如符合正态分布, 则采用方差分析或独立样本t检验, 如不符合正态分布, 则采用秩和检验。计数资料采用卡方检验。在DBE检查组中, 采用Spearman秩相关方法分析心率与手术治疗是否相关。以P≤ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 一般资料

本次研究为回顾性分析。共纳入61名患者, 其中行DBE检查者37人, 行CE检查者24人。男性患者43人, 女性患者18人。急性大出血者6人。基本情况见表1。

表1 行CE和DBE检查患者的基本情况

DBE病变检出率为78.4%, CE病变检出率为75%, 两者的检出率差异无统计学意义（χ 2=0.11, P> 0.05）。61名患者中, 血管病变16例（26.2%）, 溃疡并出血13例（21.3%）, 小肠腺癌1例（1.6%）, 间质瘤8例（13.1%）, 脂肪瘤并溃疡2例（3.3%）, 憩室出血7例（11.5%）。另14名患者未检出病灶, 所占比例为23.0%。

共有17名患者接受手术治疗, 其中间质瘤7例（41.2%）, 脂肪瘤并溃疡1例（5.9%）, 1例为腺癌（5.9%）, 憩室出血4例（23.5%）, 血管病变4例（23.5%）。

接受DBE检查的患者, 均未发生操作相关严重不良反应, 包括麻醉意外、肠系膜撕裂、消化道穿孔、继发感染等。接受CE检查的患者均未发生因胶囊嵌顿而接受手术治疗。

2.2 不同病因患者各项检测指标比较

我们根据病因将患者分为血管病变组、溃疡组、肿物组、憩室组及未检出病灶组。五组患者入院时的生命体征, 如心率、平均动脉压之间的差异无统计学意义（P> 0.05）。各项与贫血相关的指标在各组之间均无显著差异（P> 0.05）。见表2。

表2 不同病因患者各项指标的比较
2.3 CE组与DBE组各项血液检测指标比较

行CE检查的患者, 与行DBE检查的患者相比, 入院时的生命体征, 如心率、平均动脉压之间的差异无统计学意义（P> 0.05）。行DBE检查的患者, BUN水平较高[5.40（3.81, 8.28）mmol/L vs. 4.28（3.01, 5.60）mmol/L, P=0.04], 其余各项血液检测指标在两组间无显著差异（P> 0.05）。两组相比, 急性大出血患者所占比例和接受手术治疗的患者比例均无显著差异（P> 0.05）。见表3。

表3 CE组与DBE组患者各项指标的比较
2.4 与采取手术治疗有关的因素

在行CE检查的患者中, 4名患者接受了手术治疗。3例存在血管病变, 1例为间质瘤。手术治疗组的HGB明显低于非手术组[（68.50± 5.80）g/L vs. （92.40± 27.58） g/L, P=0.002）, 但HGB水平与是否接受手术治疗之间无线性相关性（P> 0.05）。年龄、性别构成、吸烟史、饮酒史, 急性大出血患者比例等因素在两组间无显著差异（P> 0.05）。见表4。

表4 CE组患者手术治疗相关因素分析

在行DBE检查的患者中, 13名患者接受了手术治疗。4例为憩室, 6例为间质瘤, 1例为脂肪瘤并溃疡, 1例为腺癌, 1例为血管病变。手术治疗组患者入院时的心率高于非手术组[（93.08± 16.65）次/分vs. （80.71± 10.98） 次/分, P=0.03], 心率与接受手术治疗之间呈正相关（r=0.366, P=0.026）。年龄、性别构成、吸烟史、饮酒史, 急性大出血患者比例等因素在两组间无显著差异（P> 0.05）。见表5。

表5 DBE组患者手术治疗相关因素分析
3 讨论

小肠出血仍是相对少见的疾病, 约占消化道出血患者的5%~10%。“ 显性出血” 患者以黑便或血便为主要表现, “ 隐性出血” 患者表现为缺铁性贫血, 伴或不伴粪便隐血试验阳性。CE与小肠镜检查是两种主要的小肠出血诊断方法[13]。对大量出血的患者, 外科干预是可行的。本次研究表明, 血管病变与溃疡是小肠出血的主要原因, DBE与CE的病变检出率相似。行CE检查的患者, 如血红蛋白明显降低, 更可能接受手术治疗。行小肠镜检查的患者, 心率越快, 接受手术治疗的可能性越大。这两个因素可能是预测手术必要性的有效指标。

既往研究表明, CE对OGIB的诊断效率为38%~83%, DBE为43%~75%[1]。血管发育不良是最常见的出血原因, 其次是肿瘤和溃疡[1]。我们的结论与既往研究一致。不同研究中, OGIB的诊断效率变化较大, 这可能和显性出血患者的比例、病程的长短、检查时间距离活动性出血的远近、能否对小肠进行完整评估等因素有关[3]。本次研究, 我们纳入的均为反复显性出血的患者, 对单侧DBE检查未能发现病灶者, 则日后改换另一种方式进镜检查, 这些均有助于提高诊断率。本次研究中, 不同病因引起的出血, 在贫血的严重程度方面并无显著差异。由于血管病变或溃疡可以从内科治疗中获益, 因此采取手术治疗的比例明显低于肿瘤患者。

小肠镜和CE相辅相成。许多研究表明, 两者对持续的显性出血均有较好的诊断价值[14]。大多数经CE检查发现的病灶, 均可被小肠镜检查所证实。我们发现, 接受CE检查的患者, 虽然BUN水平稍低于小肠镜检查的患者, 但心率、血压、HGB、ALB水平在两组间并无显著差异。由于两种方法的诊断效率相似, 我们认为, 可耐受小肠镜检查的患者, 应可进行CE检查。CE具有安全性好, 患者耐受性高, 可观测全段小肠等优点, 目前认为, 它可作为小肠出血的一线检查方案[13]。如CE检查发现阳性病灶或存在大出血, 可采用小肠镜检查, 以便行组织活检或内镜治疗[1]。

目前认为, 对于非静脉曲张性消化道出血患者, 应采用经过临床验证的评分系统来评估病情, 指导后续治疗[12]。心率和HGB是其中的重要指标。HGB越低, 心率越快, 提示失血量越大, 病死率增高, 需要更加积极地干预[12]。目前常用的是Glasgow Blatchford与Rockall评分系统[15]。Glasgow Blatchford评分对于预测输血率及手术率具有优势, HGB越低, 所占分值越高, 行手术治疗的可能性越大[16]。这与我们在CE组中所观察到的现象一致。Rockall评分主要用于评估患者的病死率。在两个系统中, 心动过速都是重要的评分项目。我们发现, 在行小肠镜检查的患者中, 心率增快与手术治疗之间呈正相关, 提示应重视对患者的生命体征及循环状态进行评估, 识别高危患者, 依照循证医学原则及早实行个体化治疗。

我们的研究尚存在以下局限性：第一, 为单中心、回顾性研究, 纳入的手术患者数较少, 未纳入隐性出血的患者, 因此上述结论仍需进一步检验; 其次, 缺乏长期随访数据, 难以对再出血风险进行评估。在将来的研究中, 我们将进一步扩大样本量对上述结论进行检验, 并分析再出血相关风险因素。

综上所述, 本研究发现, DBE与CE在小肠出血病变检出率方面无显著差异。血管病变和溃疡是小肠出血的首要原因, 但肿瘤才是手术治疗的主要病因。HGB下降、心率增快应作为预测手术必要性的有效指标。

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