引用本文
黄赛花, 潘燚, 陈秀梅, 黄敏敏, 赵舜珍, 肖紫红. 精准穿刺套针辅助CT引导经皮穿刺定位法在周围型肺微小结节术前定位中的作用. 循证医学, 2019,19(5): 309-311.
HUANG Sai-hua, PAN Yi, CHEN Xiu-mei, HUANG Min-min, ZHAO Shun-zhen, XIAO Zi-hong. CT-Guided Percutaneous Localization with The Aid of Accurate Puncture Sleeve for Peripheral Pulmonary Micronodules Application of Precise Preoperative Location. Journal of Evidence-Based Medicine,2019,19(5): 309-311.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2019.05.011
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精准穿刺套针辅助CT引导经皮穿刺定位法在周围型肺微小结节术前定位中的作用
黄赛花, 潘燚, 陈秀梅, 黄敏敏, 赵舜珍, 肖紫红
广东省人民医院肿瘤中心、广东省医学科学院、广东省肺癌研究所, 广州 510080
通讯作者: 潘燚, Tel：020-83827812; E-mail：panyiff01@163.com
作者简介:

黄赛花（1965-）,女,广东惠来人,本科学历,主管护师,研究方向为肿瘤护理、放疗定位护理。

基金项目:广东省医学科研基金资助项目（A2017618）
摘要

目的 探讨术中精准穿刺套针辅助CT引导经皮穿刺定位法在周围型肺部微小结节术前定位中的作用。方法 对2016年9月至2019年2月低剂量螺旋CT显示需行术前CT定位的肺小结节患者,分为精准穿刺套件 + 传统胸腔穿刺针组（试验组）和传统胸腔穿刺针组（对照组）,比较两组患者小结节穿刺的首次进针成功率、气胸发生率和术前定位成功率。结果 试验组与对照组首次进针成功率为78.73% vs. 48.94%（ χ2=9.034, P=0.002）,无症状气胸发生率为 0% vs. 8.51%（ χ2=4.178, P=0.041）,术前肺结节定位成功率为95.74％ vs. 93.62％（ χ2=0.211, P=0.646）。结论 术中精准穿刺套针联合传统胸腔穿刺针辅助CT定位提高了穿刺定位的首次进针成功率,减少了气胸的发生率,值得临床运用。

关键词: 肺小结节; CT引导; 术前辅助定位
中图分类号:R734.2 文献标志码:A 收稿日期: 2019-02-17
CT-Guided Percutaneous Localization with The Aid of Accurate Puncture Sleeve for Peripheral Pulmonary Micronodules Application of Precise Preoperative Location
HUANG Sai-hua, PAN Yi, CHEN Xiu-mei, HUANG Min-min, ZHAO Shun-zhen, XIAO Zi-hong
Cancer Center, Guangdong Provincial People’s Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangdong Lung Cancer Institute, Guangzhou 510080, China
Abstract

Objective To investigate the application of CT-guided percutaneous localization with the aid of accurate puncture sleeve in the preoperative localization of peripheral pulmonary micronodules. Method From September 2016 to February 2019, patients who had pulmonary nodules found by low-dose CT and indicated for preoperative CT localization were enrolled and randomly assigned to two groups： precision puncture kit combined traditional thoracic puncture needle group （experimental group） and traditional thoracic puncture needle group （control group）. The success rate of the first puncture of small nodules, the incidence of pneumothorax and the success rate of preoperative localization were compared between the two groups. Result The success rate of the first injection in the experimental group were significantly higher than the control group （78.73% vs. 48.94%, P=0.002）. The incidence of asymptomatic pneumothorax in the experimental group were significantly lower than the control group （0% vs. 8.51%, P=0.041）. The success rate of localization of pulmonary nodules before operation in the experimental group were significantly higher than the control group （95.74% vs. 93.62%, P=0.646）. Conclusion Accurate puncture needle combined with traditional thoracic puncture needle assisted CT localization can increase the success rate of puncture positioning for the first time and reduce the incidence of pneumothorax, which is worthy of clinical application.

Key words: pulmonary nodules; CT-guided localization; preoperative positioning

美国全国肺癌筛查试验显示低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography, LDCT） 筛查可降低20%的肺癌死亡率[1], 建议高危患者进行LDCT筛查。随着LDCT筛查工作在我国的开展, 越来越多的孤立性周围性肺小结节被检出。对LDCT提示恶性结节行胸腔镜下手术切除是目前的标准治疗方法。然而, 通过外科医生肉眼或手指触摸定位肺小结节的成功率仅30%[2]。如何在术前精准定位微小结节以便术中快速准确地找到病灶是临床外科医生面临的难题。采用CT引导下经皮穿刺定位法是临床常用的肺小结节辅助定位技术[3]。然而目前临床使用的胸腔穿刺针没有刻度, 体表进针后的穿刺深度依靠操作者的个人经验或反复CT扫描测量来确定, 定位操作时间延长、辐射暴露增多, 且反复进针容易造成气胸。本研究设计研发了含有刻度纸、固定器的精准穿刺套件, 与单用传统胸腔穿刺针比较, 分析精准穿刺套件与传统胸腔穿刺针联合在肺小结节CT定位中的作用。

1 材料与方法
1.2 材料

1.2.1 CT扫描仪 采用16层大孔径螺旋CT模拟定位机（美国GE, LightSpeed RT, 孔径80 cm, 显示视野65 cm）。

1.2.2 穿刺定位材料 手术手套、消毒孔巾、输液贴、安尔碘、棉签、2%利多卡因10 mL、10 mL注射器、1 mL注射器、亚甲蓝2 mL, 0.7 mm × 80 mm胸腔穿刺针; 精准定位套件：肝素帽、10 cm × 1 cm的消毒纸尺、固定器（高度和直径均为0.5 cm的圆柱体塑料粒, 中间有直径0.5 mm的微孔）。以上物品各1件。

1.3 穿刺定位

根据患者的影像学资料, 确定扫描区域, 取仰卧位或俯卧位, 双臂上举置于头部两侧, 制动、平静呼吸。CT薄层扫描（层厚2.5 mm）, 确定肿瘤位置, 利用激光定位系统在患者体表贴定位条, 再次行CT扫描, 确定进针点、进针角度及深度。消毒、铺孔巾, 2％利多卡因局部浸润麻醉。试验组使用精准定位套件（用标尺量好需进针的长度, 针尖穿过固定器的小孔, 移动固定器的下缘至所需刻度后固定不动）; 在穿刺针针头处接上肝素帽（防止空气通过穿刺针孔漏入胸腔造成气胸）; 对照组使用传统穿刺针。穿刺进针到指定位置, CT扫描确定, 从穿刺针末端的肝素锁注入0.1~0.2 mL亚甲蓝到病灶, 拔出穿刺针。再次CT扫描观察亚甲蓝注射部位及有无气胸或出血等并发症。

1.4 评价方法

对定位时的影像图进行分析, 统计两组患者首次穿刺进针的成功率和气胸的发生率。

1.5 统计学分析

数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析, 计量资料用t检验、计数资料用卡方检验进行分析。

2 结 果
2.1 入组患者的一般资料

共入组患者94例, 其中男31例, 女63例, 年龄27~80岁, 平均年龄52.27岁。试验组和对照组各47例患者, 两组患者的性别、年龄、肺结节平均直径、术后肺癌确诊率差异无统计学意义, 见表1。

表1 两组患者的一般资料比较
2.2 首次进针成功率比较

试验组患者的首次进针成功率高于对照组, χ 2=9.031, P=0.002, 见表2。

表2 两组患者首次进针成功率比较
2.3 气胸发生率比较

对照组患者的气胸发生率高于试验组, χ 2=4.178, P=0.041, 见表3。

表3 两组患者气胸发生率比较
2.4 定位成功率比较

两组患者的术前肺结节定位成功率差异无统计学意义（χ 2=0.211, P=0.646）, 见表4。

表4 两组患者定位成功率比较
4 讨 论

CT引导下经皮穿刺辅助定位是临床肺微小结节术前定位的主要技术手段之一, 在临床广泛运用, 可分为留置标志物定位法和肺内染色剂定位法。留置标志物定位法主要有Hookwire定位法和微弹簧圈定位法, 肺内染色剂定位法主要有碘油染色和亚甲蓝染色定位法。国内外报道, 各种胸腔镜下术前、术中有创定位方法各有优缺点[4]。仲艳等[5]报道的CT引导下Hookwire联合亚甲蓝行术前小结节定位, 李凤卫等[6]报道的CT引导下微弹簧圈术前小结节定位和Khereba等[2]报道的碘油定位法均是用专用的粗针穿刺（20G~25G）, 且需在肺组织内放置金属钩或微弹簧圈或注入非水溶性碘油, 对患者会造成一定的伤害。亚甲蓝定位法由于容易弥散造成术中难以辨认病灶的具体位置; 李明等报道的单纯针刺定位法用细针多次单纯针刺致针道出血, 以确定手术切除范围, 此方法虽针道小, 操作简单, 对患者肺组织损伤小, 发生气胸概率低, 但不能精准确定结节的深度, 且因穿刺次数多有造成针道种植转移的潜在风险[7]。

胸腔穿刺针定位法无需专用定位针, 减免了高昂的医用耗材且无需繁杂操作步骤, 既减少耗材、降低成本、节省时间, 又减轻对患者的伤害。但因穿刺针并非专用产品, 针头没有套帽, 穿刺时可能有少许空气通过细小的针孔漏入胸中; 穿刺针针栓不带刻度, 只能靠估算决定进针的深度, 再进行一次或多次CT扫描调整, 既导致机器耗损, 又使患者接受更多的辐射。针对传统胸腔穿刺定位法存在的问题, 本研究研发了精准穿刺套针, 并联合传统胸腔穿刺针辅助CT定位, 与单用传统胸腔穿刺针相比, 增加了首次进针成功率（78.73% vs. 48.94%, P=0.002）, 减少了气胸的发生率（0% vs. 8.51%, P=0.041）。两组的定位成功率差异无统计学意义。

本研究研发的精准穿刺套针包含消毒纸尺和固定器套件, 使普通针头具备了刻度的功能, 方便操作者计算进针深度。此外, 为解决漏气问题, 在穿刺针头上装上肝素帽, 既防止漏气, 又方便注药。简便易行、提高首次穿刺成功率, 减少反复CT扫描, 避免操作者及患者接受不必要的辐射。配备标尺及固定套件的穿刺套针在术前定位的成功运用, 启发研究者进一步在术中放疗精准定位中的研究。

参考文献
[1] The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J]. N Engl J Med, 2011, 365(5): 395-409. [本文引用:1]
[2] KHEREBA M, FERRARO P, DURANCEAU A, et al. Thoracoscopic localization of intraparenchymal pulmonary nodules using direct intracavitary thoracoscopic ultrasonography prevents conversion of VATS procedures to thoracotomy in selected patients[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 144(5): 1160-1166. [本文引用:2]
[3] 肺小结节术前辅助定位技术专家共识(2019 版)专家组. 肺小结节术前辅助定位技术专家共识(2019版)[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(2): 109-203. [本文引用:1]
[4] KANG D Y, KIM H K, KIM Y K, et al. Needle scopy-assisted resection of pulmonary nodule after dual localisation[J]. Eur Respir J, 2011, 37(1): 13-17. [本文引用:1]
[5] 仲艳, 许晓泉, 陈亮, 等. CT引导下Hookwire与亚甲蓝联合定位对胸腔镜下肺内多发结节切除术的指导价值[J]. 医学影像学杂志, 2017, 27(4): 667-669. [本文引用:1]
[6] 李凤卫, 陈应泰, 边建伟, 等. 肺内多发小结节术前CT引导下微弹簧圈定位的初步探讨[J]. 中国肺癌杂志, 2018, 21(11): 857-863. [本文引用:1]
[7] 李明, 张楼乾, 张晋, 等. 胸腔镜术前CT引导下单纯针刺定位肺亚厘米磨玻璃影结节[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2013, 5(6): 344-346. [本文引用:1]