众所周知：脑梗死早期血管再通治疗具有时间依赖性, 时间就是大脑（time is brain）一直是其核心理念。传统意义上的时间窗包括两个方面的内容：①发病后0到3~4.5 h, 这是重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rtPA）静脉溶栓治疗的时间窗, 其临床意义已由大量随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）证实, 并在很多国家地区得到广泛验证^[3]。②发病后0~6 h, 这是LVO患者机械取栓的时间窗, 其安全性和有效性已得到多个高水平RCT研究及Meta分析的证实。2015年《N Engl J Med》公布的5项RCT一致表明, 以机械取栓为主的血管内治疗可大幅提高血管再通率, 带来显著的临床获益, 与内科治疗相比, 机械取栓对于提高90天独立功能比例, 校正优势比为2.49[95%可信区间（confidence interval, CI） 1.76~3.53], 绝对获益率提高19.5%, 使1例患者临床改善[至少降低改良Rankin量表评分（modified Rankin scale, mRS）1分]所需治疗的人数为2.6^{[4, 5, 6, 7, 8, 9]}。

随着影像技术的发展、介入材料的进步和病例选择的优化, 时间窗的内容也在演变, 近年来机械取栓的“ 超时间窗（距最后正常的时间 6~24 h）” 日益收到关注。DAWN 研究纳入“ 超时间窗” 的前循环 LVO 患者, 时间中位数为12.2 h, 以临床症状[美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS ）评分] 与影像检查结果[CT灌注成像（CT perfusion, CTP） 或磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging-magnetic resonance, DWI-MR） ]不匹配为筛选条件, 结果显示机械取栓组90天功能独立 （mRS 0~2 分） 比例更具明显优势（49% vs. 13%, 95%CI 21%~44%, 后验优势概率> 0.999）^[10]。另一项类似的研究 DEFUSE 3 筛选了距最后正常的时间在6~16 h且低灌注区域与脑梗死核心体积不匹配的前循环 LVO 患者, 时间中位数为9.3 h, 也得到阳性结果^[11]。最近有关DAWN和 DEFUSE 3的亚组分析数据陆续公布, 进一步证实了“ 超时间窗” 机械取栓的安全性和有效性^[12]。

机械取栓“ 超时间窗” 的确立, 是近年脑梗死早期血管再通治疗的一件大事, 拓宽了治疗适应证, 同时也促使脑梗死的早期治疗由单纯的时间窗向多模式影像检查确立的组织窗的转变。组织窗是一种基于病理结构的临床标准, 可反映缺血发生后缺血半暗带向梗死核心的动态演变, 组织窗指引下的血管再通可扩大治疗的适宜人群, 过程更加精准, 结果更加优化, 所以Robinson教授认为卒中治疗理念须从“ 时间就是大脑” 向“ 不匹配就是大脑 （mismatch is brain）” 转变^[13]。

自1995年美国NINDS研究公布以来, rtPA静脉溶栓一直被认为是实现早期血管再通的金标准。最近相继发表的几个大型RCT, 展现了静脉溶栓在不同卒中领域的新进展, 见表1^{[14, 15, 16, 17, 18]}。2019年10月美国心脏协会（American Heart Association, AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association, ASA）发布的《2019急性缺血性卒中早期治疗指南》更新版, 对这些研究进行了详细的评估, 并根据这些成果及时地在指南中对静脉溶栓的适应证、多模式影像检查、轻型卒中和醒后卒中的静脉溶栓及新型溶栓剂替奈普酶的使用等方面大幅更新了推荐内容^[19], 以期让这些研究成果能及时转化到临床实践中从而发挥最大效力。

表1

表1

表1 近期发表的主要静脉溶栓RCT研究 sICH：symptomatic intracranial hemorrhage, 症状性颅内出血

表1 近期发表的主要静脉溶栓RCT研究

以机械取栓为主的血管内治疗已经成为缺血性卒中早期血管再通治疗的一线方案, 目前在我国得到推广。2018年8月中国卒中协会发布了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》^[20], 对机械取栓的实施流程、患者的筛选及围手术期管理等方面提出了38条推荐意见, 在临床上发挥了指导作用。但需指出的是, 指南是基于以往循证医学证据提出的诊疗建议, 并不能完全反映真实世界的实际情况, 实际工作中面临的一些争议问题, 需临床医师根据指南和自身经验做出综合判断。

治疗理念由时间窗向组织窗转变, 构成了20多年来脑卒中早期血管再通治疗的基本脉络。组织窗的临床评估目前还缺乏统一的标准, 且评估过程冗繁复杂, 一定程度上妨碍了临床推广和应用。我们认为现阶段将组织窗与时间窗结合起来才能更好地指导临床工作。替奈普酶是一种新型溶栓剂, 具有半衰期长、使用方便的特点, 有望取代阿替普酶而使静脉溶栓变得简便易行, 值得期待。机械取栓的疗效毋容置疑, 但只有约15%的患者蒙获其益, 如何改进技术、优化流程及治疗对象, 使更多患者获益, 是今后的一个重要研究方向。