引用本文
陈伟涛, 马桂贤. HERMES数据显示：院内延误越长,取栓再通率越低. 循证医学, 2019,19(6): 325-328.
CHEN Wei-tao, MA Gui-xian. The More Intrahospital Delays, The Lower Rate of Successful Reperfusion after Endovascular Thrombectomy from A Meta-Analysis of HERMES[J]. Journal of Evidence-Based Medicine,2019,19(6): 325-328.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2019.06.002
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HERMES数据显示：院内延误越长,取栓再通率越低
评价者：陈伟涛1, 马桂贤2
1. 广东省心血管病研究所, 广州 510080
2. 广东省人民医院神经科、广东省医学科学院,广东省神经科学研究所, 广州510080
作者简介:

马桂贤,医学博士,广东省人民医院神经科一区副主任,副主任医师,主要从事脑血管病及介入诊治工作。2012年12月赴澳大利亚墨尔本大学皇家医学院参加临床神经科医师亚专科培训;2016年10月至2017年10月于美国哈佛大学医学院/波士顿儿童医院访问学习。兼任中国医师协会神经介入专业委员会青年医师委员会委员、中国医师协会神经内科医师分会青年医师委员会委员、中国医师协会神经内科医师分会神经重症疾病专业委员会委员、广东省医学会脑血管病学分会青年委员会副主任委员、广东省医学会脑血管病学分会重症学组副组长、广东省卒中学会脑血流与代谢分会副主任委员、广东省基层医药学会神经内科分会副主任委员、广东省医学会神经病学分会急危重学组委员、广东省医师协会神经内科医师分会委员兼秘书。为《中华神经科杂志》审稿专家。主持过省级课题1项,参加省市级课题7项。在《Stroke》、《Neuroscience》、《中华神经病学杂志》等国内外专业期刊发表论文20余篇。获广东省科技成果进步二等奖1项。申请专利5项。

关键词: 再灌注; 血管内血栓清除术; 到院至股动脉穿刺时间
中图分类号:R743.3 文献标识码:A 收稿日期: 2019-11-13
The More Intrahospital Delays, The Lower Rate of Successful Reperfusion after Endovascular Thrombectomy from A Meta-Analysis of HERMES
Reviewers：CHEN Wei-tao1, MA Gui-xian2
1. Guangdong Cardiovascular Institute, Guangzhou 510080, China
2. Neurology Department, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangdong Institute of Neurosciences, Guangzhou 510080, China
Key words: reperfusion; endovascular thrombectomy; time from onset to groin puncture
1 文献来源

Bourcier R, Goyal M, Liebeskind DS, et al. Association of time from stroke onset to groin puncture with quality of reperfusion after mechanical thrombectomy：A meta-analysis of individual patient data from 7 randomized clinical trials[J]. JAMA Neurol, 2019, 76（4）：405-411.

2 证据水平

1b。

3 背 景

在大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）所致急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）领域中, 当前学界聚焦于缩短再灌注时间、识别患者的最优影像检查以及评估最佳治疗技术方法。脑血管取栓有效再通与患者的临床结局显著相关, 成功再灌注通常指改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI）评定为2b和3级血流的患者。成功再灌注受治疗策略和器械选择、是否接受静脉溶栓、侧支循环情况和血栓负荷大小、位置或成分等因素的影响。在脑血管闭塞后, 血栓的成分及特征随时间快速发生改变, 从而影响再灌注成功率。尽管卒中发作至成功再灌注时间明显影响临床结局, 但仅有少数研究阐述卒中发作时间对再灌注成功率的影响。

4 目 的

分析AIS患者发病至血管内血栓清除术（endovascular thrombectomy, EVT）不同间隔时间对成功再灌注率的影响。

5 研究设计

• 研究方法：Meta分析。

• 检索方法：来自HERMES的7项随机临床试验MR CLEAN、ESCAPE、THRACE、PISTE、EXTEND-IA、REVASCAT、SWIFT PRIME的生物统计学核心实验室使用汇总数据库。起止时间：2010年12月至2015年4月。

• 入选标准：EVT治疗大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）的M1/M2或颈内动脉颅内段（intracranial carotid artery, ICA）闭塞的AIS患者。

• 评价方法：根据年龄、闭塞位置、治疗前静脉溶栓和血栓负荷评分校正后, 根据不同的间隔（发病、急诊就诊、成像和穿刺）时间使用混合方法logistic回归进行分析。

• 干预措施：HERMES数据库总共有1 764例患者, 随机分组进行EVT治疗的有871例, 符合本研究入选标准的患者有728例, 分别研究从卒中发病至股动脉穿刺时间、急诊就诊至股动脉穿刺时间、完善影像学检查至股动脉穿刺时间与再灌注治疗成功率的关联性, 研究流程见图1。

图1 研究流程图
TIMI：thrombolysis in cerebral infarction脑梗死溶栓分级

• 评价指标：主要终点指标为成功再灌注率, 定义为在EVT手术结束时, mTICI评分为2b或3级。次要终点指标为卒中发病至股动脉穿刺间隔时间与血栓负荷评分（clot burden score, CBS）的关联性。

6 主要结果

共入组728例患者, 平均年龄为（65.4± 13.5）岁, 其中345例（47.4％）为女性患者, 分别从卒中发病、急诊就诊、完善影像学检查至股动脉穿刺不同间隔时间进行分析, 从卒中发病至股动脉穿刺时间与成功再灌注率没有明显的关联[比值比（odds ratio, OR）0.92, 95%可信区间（confidence interval, CI）0.81~1.03, P=0.15]; 急诊就诊至股动脉穿刺时间每增加1小时, 成功再灌注率降低22%（OR 0.78, 95%CI 0.64~0.95, P=0.01）; 完善影像学检查至股动脉穿刺时间每增加1小时, 成功再灌注率降低26%（OR 0.74, 95%CI 0.59~0.93, P=0.01）, 卒中发病至股动脉穿刺间隔时间与CBS无关联, 见表1。

表1 流程延误与再灌注成功率的关联
7 结 论

本研究对HERMES数据分析发现, 急诊就诊至股动脉穿刺时间增加, 成功再灌注率明显降低, 这一研究结果强调卒中发生后减少院内延误的重要性, 也为尽可能减少卒中发病至治疗时间提供了进一步的论据。

8 评 论

LVO-AIS静脉溶栓血管再通率低, 预后差, 颈内动脉远端T分叉急性闭塞静脉溶栓再通率仅6%[1], 头颅CT平扫大脑中动脉高密度征长度大于8 mm患者静脉溶栓再通率小于1%[2]。面对LVO-AIS治疗难题, 不断改进脑血管取栓支架及吸栓装置, 总结经验, 终于迎来了AIS治疗的春天。2015年《N Engl J Med》连续发表5篇AIS血管内治疗联合或不联合静脉溶栓治疗与包括静脉溶栓在内的内科治疗相比较的多中心临床试验, 分别是MR CLEAN、REVASCAT、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、ESCAPE。在LVO-AIS治疗中, 以血管内机械取栓治疗联合或不联合标准剂量静脉溶栓可提高再灌注率, 减少致残率, 改善预后, 且不增加颅内出血风险[3, 4, 5, 6, 7], 入组时间窗最短为EXTEND-IA研究（< 4.5小时）, 最长为ESCAPE研究（≤ 12小时）, 提示血管内治疗可延长治疗时间窗。有研究提示卒中发病至血管再通时间与临床结局明显相关, 卒中发病至血管再通时间< 2小时效果最好, > 7.2小时后效果无意义[8]。2018年《N Engl J Med》又发表了2篇AIS血管内治疗文章即DAWN研究和DEFUSE-3研究[9, 10], 认为以功能影像作为患者筛选标准从而延长动脉取栓手术的时间窗到16~24小时是可行有效的。

尽管卒中发病至血管再通时间的长短与临床结局相关, 但鲜有研究阐述卒中发病至血管再通各时间间隔对再灌注成功率的影响。2019年4月《JAMA Neurol》发表了由来自法国南特大学医院神经放射科HERMES组成员Bourcier教授对HERMES人群的荟萃分析结果[11]。在这项研究中, 入选EVT治疗大脑中动脉M1/M2或ICA闭塞的AIS患者, 主要观察终点指标是从卒中发病至股动脉穿刺时间、急诊就诊至股动脉穿刺时间、完善影像学检查至股动脉穿刺时间与再灌注治疗成功率的关联性, 次要终点指标是卒中发病至股动脉穿刺间隔时间与CBS的关联性。

从主要观察终点指标看来, （1）卒中发病至股动脉穿刺时间与成功再灌注率没有明显的关联性（OR 0.92, 95%CI 0.81~1.03, P=0.15）, 其结果与既往的认识有矛盾（IMS-Ⅲ 研究显示：脑血管造影显示有效再灌注之前每过30分钟, 卒中预后良好的概率下降约10%）。其原因可能是：本研究纳入7项随机临床试验的入组标准卒中发病到急诊时间跨度大, 从4.5小时至12小时, 在卒中发病至股动脉穿刺时间中所占权重大, 易产生误差影响结果, 并且部分患者为醒后卒中, 还通过影像学筛选, 从而选择那些更有可能实际发病时间更短、缓慢进展代偿丰富的患者, 影响研究结果; （2）急诊就诊至股动脉穿刺时间每增加1小时, 成功再灌注率降低22%（OR 0.78, 95%CI 0.64~0.95, P=0.01）; 完善影像学检查至股动脉穿刺时间每增加1小时, 成功再灌注率降低26%（OR 0.74, 95%CI 0.59~0.93, P=0.01）, 提示患者到医院后其诊疗流程需要不断改进完善, 尽可能缩短院内延误, 提高LVO-AIS患者血管再灌注成功率, 改善预后, 提高患者的生活质量。本研究的次要终点指标提示卒中发病至股动脉穿刺各间隔时间与CBS无关联, 尽管卒中发病至股动脉穿刺时间越长可能出现血流停滞和新的血栓形成, 增加原血栓周围的总血栓负担, 但是血栓负荷也与栓子来源、是否有静脉溶栓等因素相关。

综上所述, LVO-AIS患者脑血管再灌注成功率随着到达医院（或影像学检查）和腹股沟穿刺之间的时间延长而显著下降, 尽量减少卒中症状出现后各时间间隔延误, 提高脑血管取栓再通率, 改善预后。

参考文献
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[11] BOURCIER R, GOYAL M, LIEBESKIND D S, et al. Association of time from stroke onset to groin puncture with quality of reperfusion after mechanical thrombectomy: A meta-analysis of individual patient data from 7 rand omized clinical trials[J]. JAMA Neurol, 2019, 76(4): 405-411. [本文引用:1]