Coutinho JM, Liebeskind DS, Slater LA, et al. Combined intravenous thrombolysis and thrombectomy vs thrombectomy alone for acute ischemic stroke： A pooled analysis of the SWIFT and STAR studies[J]. JAMA Neurol, 2017, 74（3）：268-274.

2b。

机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）可以改善大血管闭塞所致急性缺血性卒中的临床结局。MT患者静脉溶栓（intravenous thrombolysis, IVT）是否具有附加的获益尚不清楚。

探索支架取栓前进行IVT治疗对患者是否有益。

• 研究方法：汇总2项前瞻性多中心研究SWIFT（Solitaire With the Intention for Thrombectomy）和STAR（Solitaire Flow Restoration Thrombectomy for Acute Revascularization）的数据进行事后分析（post hoc analysis）。

• 研究对象：发病8小时以内大血管闭塞所致的急性缺血性卒中患者。

• 干预措施：发病4.5小时内符合IVT适应证的患者在MT前给予IVT, 患者筛选流程见图1。

图1

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	图1 患者筛选流程图

• 评价指标：取栓次数、成功再灌注率、90天功能自主、90天死亡率、症状性出血率。

该分析共包括291名患者, IVT+MT组160名（55.0%）, MT组131名 （45.0%）。在基线水平时, IVT+MT组的Alberta卒中方案早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）的中位数较低（8 vs. 9, P= 0.04）。从出现症状到腹股沟穿刺的时间差异无统计学意义（IVT+MT组254分钟 vs. MT组262分钟, P=0.10）。研究人群的基线特征见表1。

表1

表1

表1 研究人群的基线特征 NIHSS, 美国国立卫生研究院卒中量表

表1 研究人群的基线特征

取栓次数、再灌注成功率、90天功能自主、90天内的死亡率和手术部位情况在两组间也是相似的。症状性颅内出血（1% vs. 4%）和1型脑实质出血（1% vs. 3%）或2型脑实质出血（1% vs. 2%）也没有显著差异（P=0.25）。血管痉挛在IVT+MT组的患者中更常见（26.9% vs. 13.7%）。操作细节、临床和安全性结局见表2。

表2

表2

表2 操作细节、临床和安全性结局 mTICI, 改良脑梗死溶栓分级; mRS, 改良Rankin量表

表2 操作细节、临床和安全性结局

多变量分析中, IVT+MT组（n=160）和MT组（n=131）间的患者结局指标无显著的统计学相关性。具体多变量分析结果见表3。

表3

表3

表3 多变量分析结果

表3 多变量分析结果

对于大血管闭塞所致AIS患者, 在MT之前使用IVT治疗并不能提供单独的临床益处。

2015年5大取栓随机对照研究（MR CLEAN 、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFT-PRIME、REVASCAT）横空出世, 很快改写了各国指南, 如今, 对于急性前循环大血管闭塞的卒中患者, 静脉溶栓联合血管内介入治疗的桥接方案早已成为首选。虽然有专家认为组织型纤溶酶源激活剂（tissue plasminogen activator, tPA）的使用具有益处, 如可增加血管再通、使血栓溶解成更小的碎片, 但研究者表示这也存在增加颅内出血风险的可能。此外, 静脉溶栓还可能会降低机械血栓清除术本身的疗效。直接取栓与桥接治疗相比, 孰优孰劣并没有直接证据。Pereira（加拿大多伦多西部医院）及其同事汇总分析SWIFT和STAR两项研究的数据发现, 在机械血栓清除术治疗前使用tPA进行静脉溶栓治疗虽没有什么害处, 但未能改善卒中患者的预后。

这项分析纳入了来自SWIFT和STAR研究的291例患者, 但排除了SWIFT试验中使用Merci装置的55例患者。基线时, IVT+MT组ASPECTS的中位数值更低（8 vs. 9, P=0.04）, 有房颤病史的可能也低于单独血栓清除术组（33.1% vs. 47.3%, P=0.02）。即便如此, 两组间的手术特征和并发症发生率很大程度上都相似：发病至穿刺时间（IVT+MT组254 min vs. MT组 262 min, P=0.10）、成功灌注的比率（84.1% vs. 84.7%, P> 0.99）、栓子移位至其他不相关的区域（4.5% vs. 2.4%, P=0.52）、症状性颅内出血（1.3% vs. 3.8%, P=0.25）、1型脑实质出血（0.6% vs. 3.1%, P=0.18）、2型脑实质出血（0.6% vs. 1.5%, P=0.59）。

两组间的差异有哪些?IVT+MT辅助治疗组的血管痉挛发生率更高（26.9% vs. 13.7%, P=0.006）。但在多变量分析中统计学显著性差异消失（校正OR 1.41, 95%CI 0.58~3.42）。

研究的优点包括样本量大、数据完整和拥有独立的审判委员会。不过研究也存在一些局限性, 如患者并不是随机分配接受静脉溶栓治疗。单独机械血栓清除术组患者常伴有静脉溶栓禁忌证, 可能影响其结局。我们在多变量分析中调整了两组的基线差异, 但我们仍不能排除残余混杂因素的可能。

此外, 作者表示研究中静脉溶栓与更低的颅内出血风险相关的这一发现有点违反直觉的观察, 应该谨慎解读, 因为两组中症状性颅内出血的患者均较少。作者还指出, 并不是所有IVT+MT组受试者都接受了相同剂量的治疗。

研究结果表明因大血管闭塞所致急性缺血性卒中患者在机械血栓清除术前行静脉溶栓治疗似乎并不能提供额外的获益, 但尚需进行随机临床试验来验证这些结果。

总之, 对于急性大血管闭塞的缺血性卒中患者, 目前多数研究发现直接取栓与静脉溶栓+取栓的桥接治疗相比, 功能预后与并发症等主要指标无明显差异, 但尚缺乏前瞻性的随机对照研究证实, 因此仍然存在争议。对这类患者, 目前指南仍然仅推荐有静脉溶栓禁忌者可以选择直接取栓治疗。