以三峡大学人民医院住院分娩的双胞胎母亲及新生儿为研究对象, 其中2015年1~12月住院分娩双胞胎产妇及新生儿为对照组, 2016年1~12月住院分娩双胞胎产妇及新生儿为干预组。

1.2.1 对照组 给予产科常规健康教育方式。产前参加孕妇学校集中授课, 住院分娩期间接受责任护士母乳喂养知识宣教和指导, 出院后责任护士在2周内完成出院随访。

1.2.2 干预组 采取基于循证的健康教育模式。具体内容包括：（1）组建循证小组, 确定循证问题（促进双胞胎母乳喂养的健康教育措施）; （2）归纳总结证据。目前尚无针对双胞胎的母乳喂养指南, 基于Cochrane网站汇总的关于母乳喂养策略的措施, 进一步用“ twins” 、“ breastfeeding” 为检索词在PubMed搜索提升双胞胎母乳喂养率的相关临床研究; （3）循证小组成员汇总文献、分析讨论, 参考Renfrew等^{[8, 9, 10]}多个团队的研究结果, 制定基于循证的干预措施, 并组织责任护士培训; （4）具体措施包括：①医护人员专业支持。产前信念上支持, 产科门诊接诊医生、助产士门诊专科护士在接诊双胞胎孕妇时, 增加一对一母乳喂养知识健康教育, 产前每一位双胞胎孕妇至少接受1次集中母乳喂养健康教育和1次一对一健康教育。产后行动上支持：双胞胎婴儿出生后, 除延续常规母婴皮肤早接触和母乳喂养指导外, 产科新增设1名高年资助产士承担母乳喂养专项宣教与指导。特殊病情发生母婴分离时, 则由新生儿科、产科医护人员共同协作, 保证分离状态下母亲泌乳通畅。住院分娩期间确保每一位双胞胎母亲每天至少接受2次一对一母乳喂养指导和帮助; ②健康教育全程覆盖。双胞胎孕妇从妊娠3个月即开始接受母乳喂养知识健康教育, 产后30~42天面对面沟通、指导, 母乳喂养随访延续到出院后6个月; ③鼓励配偶、家属积极参与。进行母乳喂养宣教和指导时, 要求配偶和家属共同参与, 保证产妇处于良好的母乳喂养社会支持环境中; ④健康教育方式、途径多样化。建立微信群、QQ群, 邀请双胞胎母亲及配偶加入, 及时解答相关问题, 借助于网络实现健康教育多渠道、全方位覆盖。

包括母亲母乳喂养主要知识来源, 双胞胎主要照顾者, 双胞胎婴儿1个月、4个月、6个月母乳喂养情况等。

母乳喂养知识的主要来源, 包括医护人员、亲朋好友、其他途径（含网络、书本等）。

双胞胎主要照顾者分为：夫妻两人共同照顾、夫妻两人和（或）公婆（岳父母）共同照顾、夫妻两人和（或）公婆（岳父母）及保姆共同照顾三种方式。

母乳喂养情况包括：①完全母乳喂养：母乳分泌量充足, 不加任何代乳食品, 含纯母乳喂养和几乎纯母乳喂养; ②混合喂养：除母乳外, 添加了代乳品; ③人工喂养：未给以母乳喂养, 用其他代乳食物喂养婴儿^[11]。

采用SPSS 24.0统计软件完成数据分析。计量资料采用均数 ± 标准差（x ± s）进行统计描述, 并采用两样本t检验完成比较。计数资料采用例数（百分比）进行统计描述, 采用卡方检验完成比较。

对照组（2015年）54名双胞胎母亲住院分娩, 干预组（2016年）63名双胞胎母亲住院分娩, 课题组成员以电话回访的方式搜集相关信息。对照组电话停机或错误的共6位、4位母亲拒绝回访, 最终得到44位双胞胎（88名婴儿）母乳喂养情况有效信息。干预组电话停机或错误的7位, 5位母亲无法联系, 最终得到51位双胞胎（102名婴儿）母乳喂养情况的有效信息。母亲和双胞胎婴儿基本情况比较见表1和表2, 差异无统计学意义（P> 0.05）。

表1

表1

表1 双胞胎母亲的基本情况

表1 双胞胎母亲的基本情况

表2

表2

表2 双胞胎婴儿的基本情况

表2 双胞胎婴儿的基本情况

医护人员是两组产妇母乳喂养知识的主要来源, 分别占据两组的一半以上, 除此之外, 网络、书本、亲朋好友也是产妇母乳喂养知识来源的途径, 两组比较差异无统计学意义（χ ²=1.309, P> 0.05）。婴儿主要照顾者, 以夫妻两人和（或）公婆（岳父母）共同照顾为主, 两组比较, 差异无统计学意义（χ ²=1.025, P> 0.05）。见表3。

表3

表3

表3 母乳知识来源及婴儿主要照顾者情况比较

表3 母乳知识来源及婴儿主要照顾者情况比较

实施基于循证的健康教育模式后, 在1个月、4个月、6个月月龄时, 干预组双胞胎婴儿均为纯母乳喂养的比例和双胞胎中任意一个婴儿为纯母乳喂养的比例显著高于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表4。

表4

表4

表4 不同月龄婴儿的母乳喂养情况比较

表4 不同月龄婴儿的母乳喂养情况比较

两组双胞胎出生后转入新生儿科治疗的人数及平均住院天数比较, 差异无统计学意义（P> 0.05）, 见表2。由于双胞胎的自相关性, 探讨母婴分离和喂养情况时采用广义估计方程, 一对双胞胎之间的相关性选择等相关。以人工喂养为参照组。结果显示, 无论是干预组还是对照组, 母婴分离对婴儿喂养方式无影响, 但是, 干预组婴儿在1个月、4个月时更倾向于母乳喂养（P< 0.05）。见表5。

表5

表5

表5 母婴分离和喂养情况的广义估计方程

表5 母婴分离和喂养情况的广义估计方程

2017年世界卫生组织《准则：在提供产妇和新生儿服务的机构保护、促进和支持母乳哺育》之建议中仍然强调：婴幼儿在6个月内推荐纯母乳喂养。母乳是目前公认的婴幼儿最佳食物。在过去的二十多年里, 世界范围内的双胎妊娠不断上升, 双胞胎母亲在母乳喂养时明显信心不足而不能坚持纯母乳喂养, 在母乳喂养过程中会遇到更多困难而较早放弃母乳喂养^[5], 双胞胎婴幼儿3~6个月纯母乳喂养率要显著低于单胎婴幼儿^[12], 所以双胞胎婴幼儿母乳喂养现状值得关注并干预。

2014年《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知》中明确强调“ 所有母亲均应接受过母乳喂养宣教” 。基于单胎孕产妇的调查数据表明, 健康教育是提高新生儿母乳喂养成功率、提升产后6个月纯母乳喂养的有效策略和方法^[13]。本研究调查数据显示, 两组产妇的母乳喂养知识主要来源均为医护人员（66.7% vs. 56.8%）, 分别占据两组产妇的一半以上, 两组比较差异无统计学意义（P> 0.05）, 提示医护人员是母乳喂养的主要健康教育实施者, 在实践工作中, 针对双胞胎母亲, 寻找恰当的健康教育路径和方式, 探讨有效的支持方式, 提高双胞胎母乳喂养成功率、延长纯母乳喂养至6个月, 意义深远。

循证理念强调的核心是任何决策都应建立在一定证据上, 针对双胞胎母亲母乳喂养意愿低、主观上担心乳汁量不能满足两个婴儿需求而更易放弃母乳喂养的现状^{[14, 15]}, 课题组通过查阅文献、汇总证据, 并总结实施干预基于循证理念制定的健康教育模式, 在实施中重视落实：①确保母乳喂养知识宣教和母乳喂养指导能服务于每一位双胞胎母亲、贯穿于整个围产期, 并延续到产后6个月; ②实现医生、护士、助产士的共同协作, 母婴分离状态下, 更强调和推进医护协作、跨科合作; ③以提升双胞胎婴幼儿母乳喂养状况为目的, 鼓励以家庭为单位积极参与, 营造促进母乳喂养的良好环境; ④借助网络平台, 医护与产妇及家庭加强交流沟通, 将新媒体发展成为施加干预措施的有效途径。

实施基于循证的健康教育模式后, 与对照组相比较, 干预组在1个月、4个月、6个月时, 无论是两个婴儿同时为纯母乳喂养的比例（分别为47.1%、39.2%和35.3%）, 还是双胞胎任意一个婴儿的纯母乳喂养比例（分别为49.0%、43.1%和39.2%）, 较对照组均显著提升（P< 0.05）。研究结果提示, 双胞胎母亲母乳量能满足两个婴儿的喂哺需求, 出生后6个月内坚持纯母乳喂养适用于双胞胎婴儿, 医护人员应通过健康教育, 坚定双胞胎母亲6个月内纯母乳喂养信心和母乳喂养行为。

既往有研究认为母婴分离是影响母乳喂养的重要因素^[16], 课题组基于循证实施健康教育, 制定健康教育策略时强调医护协作、跨科合作和延续支持, 帮助母亲及家庭坚定母乳喂养信念, 掌握母乳喂养技巧。在本研究中, 两组双胞胎出生后发生母婴分离的情况差异无统计学意义（P> 0.05）。进一步分析母婴分离和喂养情况, 以人工喂养为对照组, 结果显示母婴分离对婴儿喂养方式无影响, 而干预组在1个月和4个月时, 与对照组相比更倾向坚持母乳喂养（P< 0.05）, 证实基于循证的健康教育模式提高了出院后的母乳喂养依从性, 促进了出院后的母乳喂养行为, 有效促进母婴分离双胞胎婴儿的母乳喂养, 其积极作用一直延续到产后4个月。