患者男性, 45岁, 因“ 食管癌术后复发放化疗12年余, 咳嗽气促3个月, 加重1天” 入院。

患者2004年10月因进行性吞咽困难到我院胸外科就诊确诊食管癌, 2004-10-14行食管癌根治术（R0切除）, 诊断食管中段高分化鳞癌pT3N0M0 Ⅱ A期, 术后随访。

2006年12月因声嘶行喉镜示“ 左侧声带麻痹” , 胸部CT示“ 食管癌术后改变, 胸腔和胃未见吻合口复发, 主肺动脉窗见多个肿大淋巴结, 并有相互融合, 增强扫描呈环形强化, 考虑为转移灶” , 见图1。诊断食管鳞癌术后复发rT0N1M0 Ⅱ B期, 无病生存期（disease-free survival, DFS）26个月。2006-12-25开始行胸部三维适形放射治疗, 剂量63 Gy/21 F/4.5 周, 予顺铂40 mg/周同步化疗, 共3次。

图1

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	图1 2006年12月CT图像

2007-04-12复查胸部CT示“ 肺门、纵隔未见明显肿大淋巴结, 未见胸腔积液及骨质异常影” , 见图2, 放化疗后临床疗效评价为完全缓解（complete response, CR）。

图2

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	图2 2007-04-12 CT图像

2009年、2013年、2015年在门诊复查CT均未见明显复发转移征象。

2019年2月患者开始出现咳嗽、咳痰, 伴活动后气促, 逐渐加重, 曾到当地医院就诊, 诊断为“ 慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染” , 予抗炎、抗感染、雾化平喘等对症治疗, 无明显好转。2019年5月症状加重, 出现严重呼吸困难, 遂至我院急诊, 2019-05-24 CT提示, 食管癌胸腔胃术后改变, 考虑吻合口区肿瘤复发并纵隔多发淋巴结转移、气管下段及双侧支气管近段受累狭窄或闭塞, 见图3。C2~T2椎体及部分附件肿瘤转移, 见图4。左肺下叶支气管管腔内异常密度灶, 考虑黏液栓可能。

图3

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	图3 2019-05-24 CT图像

图4

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	图4 2019-05-24 C2~T2椎体及部分附件CT图像

当时入院时诊断“ 食管鳞癌复发rTxN2M1（颈胸椎） Ⅳ B期、Ⅱ 型呼吸衰竭” , PS评分4分, 放化疗后无进展生存期（progression-free survival, PFS）约12年5个月。急诊予头孢噻肟钠/舒巴坦钠抗感染、气管插管辅助通气、抗炎、雾化平喘等治疗, 我院胸外科会诊表示无手术指征, 呼吸内科会诊建议行气管镜下检查及治疗; 放疗科会诊建议先紧急气管介入治疗, 纠正呼吸衰竭后再选择药物治疗, 暂不行放疗。

2019-05-28在ICU行床边纤支镜检查, 镜下见“ 气管下段可见新生物, 管腔重度狭窄, 外径4.9 mm, 镜身可勉强通过, 新生物累及隆突、左右主支气管, 隆突结构被新生物破坏, 结构不清, 左右主支气管管腔重度狭窄, 触之易出血, 左右肺各叶段支气管管腔通畅, 黏膜光滑” , 并在纤支镜下行高频电消融术、左右主支气管球囊扩张术（最大压力为5个大气压）, 消融后曾尝试放置Y型硅铜支架, 未放置成功。气管镜下治疗后呼吸困难明显好转, 继续予舒巴坦钠抗感染等治疗。

2019-05-30脱离呼吸机、拔除气管插管。PS评分2分。2019-05-31复查纤支镜示 “ 气管管腔轻度狭窄, 中上段黏膜粗糙、充血, 散在片状白膜和分泌物附着, 予部分清除, 气管下段可见新生物, 少量坏死物附着, 隆突增宽变钝, 黏膜呈浸润性改变。左主支气管开口新生物, 予部分钳除。右主支气管新生物, 少量坏死物附着, 予钳除” 。气管新生物病理示“ （气管）鳞状细胞癌, 中分化” 。 见图5。

图5

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	图5 气管中分化鳞状细胞癌病理图像

解除呼吸困难后患者出院, 出院诊断“ 食管鳞癌复发rTxN2M1（颈胸椎） Ⅳ B期” , 带药回家治疗, 2019-06-03开始口服安罗替尼（12 mg, qd, d1~d14）+卡培他滨（2 000 mg, bid, d1~d14）。服药1个疗程后咳嗽、活动后气促的症状改善, 2个疗程后再次返院, PS评分1分。2019-07-18复查CT、胃镜、PET/CT进行评价。对比2019-05-29 的CT图像, 气管及支气管狭窄有所减轻, 纵隔淋巴结-41.6%, 疗效评价为PR, 见图6。内镜治疗前颈胸椎的“ 骨转移” 影像改变也神奇地“ 消失” , 见图7。电子胃镜提示, 距门齿24 cm处吻合口狭窄, 黏膜光滑, 镜身不能通过, 改用超细胃镜检查, 胃黏膜轻度充血水肿, 于胃窦活检。见图8。PET/CT提示吻合口前壁管壁增厚, 糖代谢增高, 考虑恶性肿瘤性病变。气管后壁受累, 右主支气管后壁可疑受累。右上气管旁小淋巴结糖代谢稍增高, 考虑转移性淋巴结。隆突下小淋巴结糖代谢稍增高, 考虑转移性淋巴结。见图9。

图6

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	图6 2019-07-18气管及支气管CT图像

图7

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	图7 2019-07-18颈胸椎CT图像

图8

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	图8 2019-07-26胃镜图像

图9

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	图9 2019-07-18 PET-CT图像

陈洁文（放疗科医师）：汇报病史特点（略）。提出讨论要点：（1）诊断是否明确：是否有吻合口复发?是否有骨转移?（2）是否需要考虑为气管/支气管第二原发鳞癌?（3）目前的药物治疗方案是否需要改变?（4）是否需要局部治疗（如气管介入治疗和局部放疗）?

谢松喜（放疗科副主任医师）：尽管两次CT均考虑吻合口复发, 但后来复查胃镜见吻合口黏膜光滑, 胃镜活检病理也未见肿瘤, 是否真为吻合口复发?CT提示“ C2~T2椎体及部分附件肿瘤转移” , 但在未经过全身抗肿瘤治疗的情况下, 1周内复查CT, 椎体“ 骨转移” 的影像表现即基本消失, 后来PET/CT也没发现骨转移表现, 当时是否存在骨转移?请放射科曾辉主任介绍当时CT检查的情况。

曾辉（放射科副主任医师）：CT影像显示该患者气管隆突平面下纵隔内可见软组织肿块影并不均匀强化, 肿块内可见吻合钉金属密度影, 纵隔胃与肿块边界不清, 结合既往有食管癌根治术病史, 还是考虑吻合口复发可能性大。至于多发椎体的骨质改变, 应该只是骨质硬化的表现, 多见于静脉高压, 大多数食管癌骨转移为溶骨型和混合型, 而怀疑骨转移的椎体骨皮质尚连续、无明显肿胀、无软组织肿块, 成骨型的骨转移最多见于前列腺癌, 在食管癌非常少见, 综合以上我认为该患者不存在多发椎体转移。

吴一龙（肿瘤学教授）：第一次看到5月24日CT所显示的那种骨质改变影像时, 结合病史考虑为骨转移是应该的, 但在没有接受任何有效抗肿瘤治疗的情况下, 1个星期内复查CT那种骨质改变就消失了, 骨转移瘤不可能凭空消失。后来PET/CT也未发现任何骨转移的异常改变, 所以可以判定当时CT所见并非骨转移瘤。我非常好奇那些骨质改变到底是什么原因所致。

潘燚（放疗科主任医师）：CT及PET/CT都判断为吻合口复发, 当时在紧急情况下做了气管镜下消融, 后来口服卡培他滨 + 安罗替尼2个疗程再做胃镜发现食管和残胃的黏膜都光滑, 活检也未发现肿瘤细胞, 请问曾辉主任, 是否还考虑为食管吻合口的复发?气管内肿物从影像学上判断为原发还是继发?

曾辉：治疗后做胃镜看到食管和残胃黏膜光滑, 可能是经过治疗后肿瘤消退, 或者是肿瘤位于黏膜下, 在黏膜表面无法观察到, 在CT影像上还是考虑食管癌吻合口复发的可能性大。从CT图像上看, 气管内肿物中心在隆突水平, 表现为宽基底, 从气管后壁向前、向两侧主支气管延伸生长, 比较靠近纵隔软组织肿块, 应该是纵隔肿块向前方气管浸润生长。

李伟雄（放疗科主任医师）：我认为纵隔的软组织肿块不是吻合口复发, 吻合口一般在主动脉弓上水平, 残胃发生肿瘤复发的概率非常小。通过CT及PET/CT可以发现纵隔特别是隆突下存在转移性淋巴结, 而原发气管癌发生淋巴结转移的概率较小, 而且气管内的病灶累计范围比较广泛, 比较符合淋巴结向前侵犯气管后在气管腔内生长形成肿物。这个患者12年前也就是手术后2年左右曾以主动脉窗淋巴结转移的方式复发过一次, 当时也无吻合口复发, 当时接受了同步放化疗, 放疗野非常靠近现在气管隆突下淋巴结转移的部位, 隆突下会受到相当剂量的附带照射, 可能12年前隆突下就有一些小的淋巴结转移, 被附带照射及同步化疗控制下来, 肿瘤细胞进入休眠潜伏12年后再度复发。

曾辉：CT检查提示隆突下有肿大淋巴结, 如果在吻合口没有复发的情况下发生淋巴结转移的可能性较小, 且如果转移性纵隔淋巴结形成巨大肿块, 一般淋巴结内会伴有坏死的改变。

李静（呼吸科主任医师）：该患者5月24日CT见左主支气管还尚未完全堵塞, 5月28日在ICU床边气管插管下紧急进行气管镜检查, ICU没有录像设备和人员采集当时的镜下图像（图10为消融后5月31日复查纤支镜所采集的图像）, 镜下可见气管堵塞比5月24日CT图像所示更严重, 左主支气管已完全堵塞, 右主支气管仅剩下一条细缝, 虽然有气管插管, 但基本完全靠右主支气管通气, 情况非常紧急, 争分夺秒地进行了消融。从CT影像及镜下直视看, 肿物位于后壁, 基底很宽, 从左主支气管一直向隆突和右主支气管延伸生长覆盖过去, 我认为是从气管外浸润穿透进气管内, 患者有食管癌纵隔淋巴结复发病史, 当时的考虑就是食管癌吻合口复发侵犯气管在气管腔形成肿物, 病理提示鳞癌（图5）也与原食管癌病理吻合。

图10

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	图10 2019年5月31日复查气管镜下图像

吴一龙：我刚才看到这个病例时, 给我的第一印象就是“ 这个可能是第二原发的气管癌” 。首先, 这个患者食管癌根治术后已接近13年, 完全有可能发生第二原发肿瘤。其次, 有明确的放疗史, 曾经纵隔淋巴结复发接受放疗, 气管紧邻当时主肺动脉窗放疗野, 气管受到附带照射, 放疗后12年也符合辐射诱发的第二原发肿瘤的潜伏期。再者, 胃镜下看到吻合口黏膜非常光滑, 无吻合口复发的迹象。李伟雄主任认为纵隔淋巴结侵犯气管, 但淋巴结转移一般是淋巴结肿大, 肿大到一定程度后才会对气管产生外压, 该病例的纵隔淋巴结虽然可见但并没有肿大到对气管造成推压, 影像学上也未见气管受外压狭窄的表现, 而且肿瘤突破气管屏障侵入气管后一般在某个平面凸入生长, 不会像该病例这样在腔内形成不规则肿块并向两侧主支气管及周围广泛延伸。绝大多数医生第一印象都会认为是吻合口复发, 因为有食管癌这个病史, 这无可厚非。

李伟雄：气管受到照射后, 气管壁的结构可能会受到一定程度的破坏, 使淋巴结比较容易侵犯进入气管, 气管就不会出现明显的受压狭窄。放疗诱发的第二原发肿瘤以肉瘤较多见, 鳞癌比较少见, 怀疑第二原发肿瘤如果病理与原来的肿瘤病理一致, 应首先排除放疗后复发或转移的可能。这个患者气管活检的病理恰好与食管癌病理同为鳞癌。

旁述：目前公认的放射治疗致癌标准：（1）有明确的放疗史, 且常发生在射野内或射野边缘; （2）有足够的潜伏期, 联合国科学效应委员会1986年报告推荐的潜伏期平均时间为20~30年, 白血病的潜伏期≥ 2年、平均8年, 实体肿瘤潜伏期在10年以上, 骨肉瘤平均20年; （3）第二原发肿瘤的病理不同于原来肿瘤的病理, 应排除放疗后复发或转移的可能; （4）所患肿瘤必须发生在辐射敏感器官（至今尚未发现与辐射致癌有关的器官有输尿管、尿道、前列腺、胆管等）。在放射治疗实践中, 放疗所致第二原发肿瘤风险在绝大多数成年肿瘤患者中低于1%, 其中超过90%可能是由于原肿瘤治愈寿命得到延长以后而被发现的, 放疗后10年或者20年死于肿瘤复发的风险远远高于发生第二原发肿瘤的风险。

杨衿记（肺科主任医师）：病理学上有没有办法区分原发于食管与气管的鳞状细胞癌?通过免疫组化、分子分型等手段?

谢松喜：已详细咨询病理科医师, 病理从形态学、免疫组化、分子分型等, 均无法区分来自食管和气管的鳞状细胞癌。

吴一龙：原发鳞癌和转移性淋巴结直接侵犯, 在病理上应该还是有区别的, 如果是转移性淋巴结侵犯的话可能会在镜下发现淋巴结成分。不过这个患者在行气管镜下消融后才取的活检标本, 可能大部分已坏死, 看不到淋巴结成分, 在治疗前获取的肿瘤标本才能给临床提供最准确最全面的信息。结合影像学表现、疾病的发展过程综合分析, 我越来越坚定地认为气管肿物为第二原发气管癌。后续应复查气管镜并加做EBUS-TBNA, 了解气管内及气管旁、隆突下淋巴结的情况, 对气管内肿物再次钳取活检、在超声引导下对纵隔淋巴结进行穿刺活检, 若纵隔淋巴结并无转移, 则更支持为第二原发气管癌。

谢松喜：我们继续讨论第三个问题, 目前的药物治疗方案是否需要改变?当时选择这两个口服药物治疗是出于以下考虑：①患者气管镜下暂时开通气道, 但未能成功放置气管支架, 可能很快再发生气道堵塞。②患者要求在老家临终, 同时希望能尝试继续抗肿瘤治疗。③口服的一线有效药物常用的为卡培他滨（氟尿嘧啶单药为2A类证据）。④考虑到肿瘤所在部位的危险性, 容易气管堵塞而窒息死亡, 担心单药卡培他滨效果不佳, 故加用相对毒性较小而有效的二线治疗靶向药物安罗替尼。

吴一龙：安罗替尼用于食管癌治疗的适应证获得批准了吗?

谢松喜：在《CSCO食管癌诊疗指南》（2019版）, 安罗替尼以2A类证据推荐用于食管鳞癌复发二线及二线以上治疗。

杨冬阳（肿瘤内科主治医师）：当时我们评估该患者属于无法手术切除的复发性局部晚期食管鳞癌, 指南推荐的治疗是以两药联合化疗作为主要手段, 有效率40%~60%, 中位生存期8~14个月。安罗替尼应用于食管癌的研究主要是ALTER 1102研究, 是一个Ⅱ 期多中心、随机双盲、安慰剂对照研究, 该研究的数据显示, 相对于安慰剂, 安罗替尼能显著延长二线及以上晚期食管鳞状细胞癌患者的 PFS及疾病控制率, 同时安罗替尼耐受性良好, 基于这个研究, 在《CSCO食管癌诊疗指南》（2019）中, 安罗替尼在食管癌二线及二线以上治疗为Ⅱ 级推荐（2A类证据）。

旁述：ALTER 1102研究由中国医学科学院肿瘤医院牵头, 国内13家中心共同参与完成。主要入组标准为：经组织病理学确诊为食管鳞癌; 晚期或远处转移（Ⅳ 期）, 至少具有一个可测量病灶; 既往至少接受过一个含铂方案或含紫杉类方案化疗失败。2016年1月6日至2018年5月22日, 共入组165例患者, 以2:1的比例随机分配至安罗替尼组（110例）或安慰剂（组55例）, 每3周的第1~14天服药, 直至疾病进展或出现不可接受的毒性反应。主要终点指标为PFS, 次要终点指标为总生存期、客观缓解率、疾病控制率、生活质量及安全性。安罗替尼对比安慰剂, 中位 PFS 分别为 3.02 个月和 1.41 个月, 延长达 1.61 个月, 风险比为 0.46, P< 0.000 1。安罗替尼组与安慰剂组中获得CR、部分缓解和疾病稳定的患者分别为 2 例对 0 例、6 例对 2 例和 62 例对 8 例（P< 0.000 1）, 客观缓解率分别为 7% 和 4%（P=0.498）, 疾病控制率分别为 64% 和 18%（P< 0.000 1）。安罗替尼组和安慰剂组 3 级以上不良反应发生率分别为 39% 和 11%。安罗替尼组主要不良反应（≥ 3 级）为高血压（16%）、食欲下降（6%）和低钠血症（4%）, 提示毒性可耐受。该Ⅱ 期临床研究的数据显示, 相对于安慰剂, 安罗替尼能显著延长二线及以上晚期食管鳞状细胞癌患者的 PFS及疾病控制率, 同时安罗替尼耐受性良好; 但总生存期无显著获益, 可能与两组出组后继续接受其他治疗的比例不均衡有关, 需进一步验证。基于这个研究, 在《CSCO食管癌诊疗指南》（2019）中, 安罗替尼在食管癌二线及二线以上治疗获得Ⅱ 级推荐（2A类证据）。

吴一龙：国内有一部分Ⅱ 期临床研究, 对照组在一线治疗失败后没有经过标准二线治疗就使用安慰剂, 理由是无法耐受二线化疗, 但对照组（安慰剂组）的患者在出组后仍然有相当一部分接受了包括化疗在内的其他治疗, 为什么经过安慰剂“ 治疗” 后变成可以接受化疗了呢?在这个研究里安慰剂组患者出组后, 有72.23%接受了其他治疗, 这就说明之前“ 无法耐受二线化疗” 这个理由是不成立的, 这些研究里对照组（安慰剂组）患者的PFS非常短, 在伦理上是有缺陷的, 所得到的阳性结果需持谨慎态度, 还有待大型Ⅲ 期临床研究确认。另外, 安罗替尼这类药物是抗血管生成的, 容易发生大出血, 国内这种抗血管生成药物或者有出血风险的药物在做临床研究时, 有一部分发生出血的患者被归为疾病进展, 导致出血这一不良反应的报道率偏低, 特别是这种位于大气道里的鳞癌, 使用安罗替尼要十分谨慎。

谢松喜：是的, 我们在给这个患者使用安罗替尼前也考虑过出血的风险, 经过患者知情同意后才使用, 而且叮嘱患者要密切注意有无咯血、呕血、黑便等出血表现, 经过2个疗程治疗, 该患者并未发生出血, 复查PET/CT提示气管内新生物、隆突下淋巴结均较前明显缩小, 提示卡培他滨+安罗替尼这个治疗方案对该患者有效且毒性可耐受。

吴一龙：在国外也有一些临床试验将卡培他滨应用在肺癌上, 并且对长期生存是获益的, 所以任何一个化疗药物, 在对患者使用前虽然根据现有研究数据预计有效率可能较低、成功的机会不高, 但是不能排除部分患者使用后是真实有效的, 回到这个患者, 在使用卡培他滨 + 安罗替尼后取得比较满意的效果、安全性也不错, 我们就不应轻易更改这个治疗方案, 应该密切随访观察, 在出现疾病进展后再更改方案。食管鳞癌的治疗方案以及治疗效果与肺癌是有巨大差异的, 虽然我个人倾向于这个患者目前的诊断为第二原发气管癌, 但尚不能完全排除食管鳞癌复发, 在这种情况下, 正好最近有一个Checkpoint抑制剂— Pembrolizumab正式被批准用于食管鳞癌三线以上的治疗, 而且Pembrolizumab早已被批准用于肺癌二线以上的治疗, 所以该患者出现疾病进展后, 可用Pembrolizumab免疫治疗作为主导, 具体是否联合其他化疗药物到时候视具体情况再决定。

谢松喜：我也认为在目前取得满意疗效的情况下, 没有证据更改治疗方案。第四个讨论问题, 是否需要增加局部治疗手段?这个患者当时气管新生物堵塞、呼吸衰竭, 命悬一线的危急情况下, 接受了紧急气管镜下治疗, 才争取到宝贵的时间和创造了有利的条件接受后续的抗肿瘤治疗, 现在已取得比较满意的效果, 是否需要提前预防性置入气管支架?

李静：恶性气道狭窄分腔内型、腔外型和混合型, 通过热消融、机械性铲除、光动力、冷消融等手段打通气道后会放置气管支架防止肿瘤快速增长导致管腔再次狭窄, 金属覆膜支架和硅酮支架没有网眼, 可以阻止肿瘤从支架网眼长进管腔, 相对延迟气管狭窄的再度发生, 从而争取到时间窗进行其他抗肿瘤治疗, 抗肿瘤治疗起效、肿瘤缩小后, 还需取出支架, 除非预计患者的生存期很短, 否则放置支架的同时必须考虑何时取出支架。因为支架长期留存在管腔内也会发生很多并发症, 例如痰液滞留、痰栓形成、继发感染、支架边缘刺激管壁肉芽组织增生引起新的狭窄, 取支架还有引起咯血甚至大咯血的风险。回到这个患者, 当时做完镜下消融后, 也反复尝试过放置Y形硅酮支架, 但由于支架的角度与该患者的两侧主支气管角度不能契合, 导致左侧主支气管无法被有效撑开、通气不佳, 该患者家属当时的意愿明确是暂时打通气道、缓解呼吸窘迫后能让患者支撑到返回老家即可, 我们考虑该患者经过镜下消融后短期内不会再发生狭窄堵塞, 最后还是将硅酮支架取出, 幸运的是该患者后续的抗肿瘤治疗取得了不错的效果。气管镜下局部干预（包括但不限于气管镜下消融、置入支架等）的指征包括重度气管狭窄、有严重呼吸困难症状、有出血窒息风险等高危因素, 目的只是暂时解除高危因素、保证基本通气、缓解憋喘症状、改善生活质量, 这个患者目前一般情况良好, 无呼吸困难症状, 无需预防性放置气管支架, 建议每2个月复查, 若肿瘤出现进展、评估有再次发生气管狭窄的风险, 可以在患者出现严重呼吸困难之前提早干预。

谢松喜：谢谢李静主任的专业建议。该患者继续接受目前的治疗, 在肿瘤达到稳定不再缩小的时候, 是否需要给予局部放疗?我个人建议给予放疗。该患者首次放疗部位在主-肺动脉窗淋巴结处, 至今已12年余, 脊髓的照射风险相对不高, 风险较高的是胃壁和气管, 首次放疗时已受到部分照射, 再次放疗剂量控制在40~50 Gy, 可能会出现胃溃疡、出血、气管塌陷, 这些风险要患者及家属充分知情, 由患者及家属决定是否接受再程放疗。

李伟雄：如果该患者定性为食管鳞癌局部复发, 目前治疗的效果较好、病灶还在缩小, 可以继续维持, 但总有病灶不再缩小甚至疾病进展的时候（食管鳞癌复发后化疗的PFS约为6个月）, 需要局部治疗手段进行干预, 手术的可能性基本不存在, 剩下局部放疗这个手段。目前这个病灶进行放疗最大的风险是气管塌陷或气管穿孔, 可以采用加速超分割的方式, 每日2次放疗, 间隔6小时, 每次放疗的剂量减少为1.2 Gy, 有利于正常组织的修复, 减少气管穿孔的风险。

吴一龙：目前该患者已接受了2个疗程的治疗, CT和PET/CT提示肿瘤明显缩小, 但气管内情况不甚清楚, 应该尽快安排复查气管镜, 同时一定要加做EBUS-TBNA, 若气管内无肉眼可见肿瘤、气管内活检及纵隔淋巴结活检均阴性, 则根本没必要再冒风险给予局部放疗, 局部放疗应留待后期出现疾病进展后再使用。

总结今天的病例, 该患者病程很长, 病史复杂, 在食管癌方面的治疗总体上是非常成功的, 已获得超过12年的生存期, 目前诊断局部晚期第二原发气管鳞癌的可能性较大, 食管癌复发待排, 在气管重度堵塞、呼吸衰竭的情况下进行紧急气管镜下治疗, 为接受有效的抗肿瘤治疗争取到了宝贵的时间。最令人印象深刻的是CT影像学方面的改变, 那些CT上看似骨转移的改变, 可以跟放射科的医生多沟通讨论, 弄清楚到底是什么原因导致的, 从中可以学习到宝贵的经验, 以后再看到类似的影像学改变就会有其他思考而不会马上判断为骨转移。再者, 恶性肿瘤患者存活十几年后如果再度发现恶性病变, 应通过多种手段谨慎鉴别是原肿瘤复发还是第二原发肿瘤, 这对制定治疗策略非常重要。另外我们还要学会如何合理地评价一个临床研究。

后记：按讨论意见, 放射科组织科内讨论, 认为该患者在CT上椎体骨皮质是连续的, 有比较明显的骨质硬化表现, 经过反复阅片, 发现该患者左侧头臂静脉内存在充盈缺损, 考虑急性静脉血栓形成, 静脉回流受阻压力升高, 椎体周围小静脉丛开放回流至椎体后静脉, 在增强扫描时会形成类似转移瘤破坏骨质的影像改变, 当静脉血栓急性期过后已形成侧支循环, 静脉高压消失, 椎体静脉丛不再开放, 复查CT也就不再看到那种类似骨质破坏的改变。复查支气管镜+EBUS-TBNA, 直视下未见气管肿物, 气管内多点活检、纵隔2R淋巴结及隆突下淋巴结穿刺活检, 病理均未发现肿瘤细胞。截至2019-12-24, 该患者仍生存。声嘶同前, 无咳嗽、咯血、呼吸困难、呕血、黑便等症状, PS评分1分。