纳入标准：经术前穿刺活检或术后病理检查确诊为巨大骶骨肿瘤的患者; 行低位腹主动脉球囊阻断辅助下后入路骶骨肿瘤切除术的患者; 患者的资料完整, 如病历资料、影像学资料等。排除标准：未经病理检查确诊的可疑患者; 随访资料不全的患者。

1.2.1 术前球囊置入：局麻下Seldinger法股动脉穿刺置入8F动脉鞘管, 通过鞘管将6F猪尾造影管送入L1水平（图1A）, 行腹主动脉造影（图1B）, 测量腹主动脉内径, 了解双侧肾动脉开口及髂动脉分叉的位置（图1C）, 观察病灶血供情况。在导丝的引导下, 将比腹主动脉直径大1~2 mm的双腔球囊导管置于双侧肾动脉开口以下, 髂动脉分叉上方约2 cm处。球囊内注入无菌生理盐水及适量造影剂, C臂机透视确定球囊的位置（图1D）。阻断试验并复查造影, 以造影剂不向远端流动且不阻断双侧肾动脉血流为准。抽空球囊内造影剂并详细记录用量, 局部包扎动脉鞘管及球囊导管。

图1

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	图1 低位腹主动脉球囊置入过程

1.2.2 术中球囊阻断：术中准备切除肿瘤时, 透视确认球囊位置准确无误, 向球囊内注入等量的生理盐水将球囊充盈, 直至用手触摸足背动脉搏动消失。手术床调至10° 头低位, 等待1~2 mins, 待静脉回流后开始切除肿瘤。术中单次阻断时间控制在45~60 mins, 需重复阻断时需间隔10~15 mins。术中持续导尿并严密观察尿量。

1.2.3 术后球囊拔除：手术结束时, 缓慢抽出球囊内的生理盐水, 同时加快补液速度, 拔除球囊导管后穿刺点压迫止血, 肢体制动8 h, 24 h后去除压迫。

术前及术后Frankel分级、Karnofsky评分; 手术时间、术中出血量及术中输血量; 术后输血量、术后引流量、拔管时间及术后住院时间; 并发症。

手术前后计量资料的比较采用两配对t检验, 计数资料的比较采用配对秩和检验。数据分析采用SPSS 17.0统计软件, P≤ 0.05认为差异有统计学意义。

临床上曾采用腹主（或髂内）动脉结扎以及选择性动脉栓塞来降低骶骨肿瘤术中出血。上述技术虽能一定程度减少术中出血量, 但仍存在一些缺点。动脉结扎需要经前路暴露腹主（或髂内）动脉, 增加手术切口, 创伤较大, 同时手术操作较复杂, 可能损伤周围血管、神经等, 现已较少使用^[4]。此外, 由于瘤体侧支血供丰富, 动脉栓塞时无法准确确定靶血管, 因此选择性动脉栓塞的止血效果有限, 且并发症较多^[5]。高国勇等报道腹主动脉球囊阻断和术前选择性动脉栓塞相比, 骶骨肿瘤切除手术时间更短, 术中出血量更少, 术后恢复更快, 且肿瘤复发率更低^[6]。孔金海等将104例骶骨肿瘤患者随机分为腹主动脉球囊阻断组和选择性靶血管栓塞组, 结果发现二者术中出血量、术后引流量以及肿瘤复发率等无差异, 但前者手术时间、引流时间均明显短于后者; 同时还发现前者伤口并发症发生率（切口愈合不佳、窦道形成、坏死等）明显高于后者^[7]。20世纪90年代, 球囊导管技术开始应用于近躯干附近的大血管损伤患者, 取得了较满意的临床效果, 此后该技术陆续被应用于骶骨肿瘤切除手术^{[8, 9]}。唐顺等采用腹主动脉球囊阻断辅助下切除骶骨肿瘤314例, 结果发现术中平均出血量仅2 650 mL, 且患者术后切口并发症发生率和肿瘤局部复发率较低^[10]。徐懋等比较了低位腹主动脉球囊阻断术和传统止血方法在骶骨肿瘤切除术中疗效, 结果发现二者术中出血量分别为1 223 mL和3 519 mL, 前者明显低于后者^[11]。因此, 低位腹主动脉球囊阻断是目前已被证实的控制骶骨肿瘤术中出血最成功、最有效的方法^[12]。

图2

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	图2 患者的影像学图像 a 术前腰椎矢状位MRI; b 术前腰椎矢状位及CT; c、d 术前盆腔血管CTA; e~g 术中完整切除肿瘤; h~k 术后复查腰椎正侧位X片及CT

从解剖学上看, 骶骨及其周围组织的血供主要来源于髂内动脉、骶正中动脉以及髂外动脉的侧支循环; 骶骨肿瘤手术区域血供主要来源于臀上动脉、骶外侧动脉和骶正中动脉。因此, 只有阻断了腹主动脉, 才能真正降低术区血供, 从而达到减少出血的目的。

我科近年来开始将腹主动脉球囊阻断技术应用于骶骨肿瘤术中以期达到降低出血量的目的。根据我们的经验, 该技术主要针对预计术中出血量较大的患者, 而出血风险的评估过程需要医生综合考虑患者的年龄、血管情况（根据血管造影或血管成像情况）、瘤体性质（如骨巨细胞瘤、转移瘤等）、瘤体大小、瘤体位置（是否累及高位骶骨）以及瘤体的切除方式等多个因素^[13]。在实际操作过程中, 我们认为高位骶骨肿瘤（累及S2及以上者）切除过程出血量较低位骶骨肿瘤（累及S3及以下者）更大, 可能从腹主动脉球囊阻断技术中获益更大^[14]。禁忌症方面, 除了常规介入治疗的禁忌症之外, 对于严重动脉粥样硬化（狭窄）的患者应禁用, 避免增加动脉栓塞、动脉夹层形成等风险^[15]。

介入技术发展至今已相当成熟, 安全性也较高, 但在骶骨肿瘤术中应用低位腹主动脉球囊阻断技术仍应注意以下几个方面。（1）球囊安放的位置：所谓“ 低位腹主动脉球囊阻断” 即球囊必须安放在腹主动脉下段, 即腹主动脉分叉水平以上, 双侧肾动脉水平以下, 并妥善固定, 防止术中体位变化造成球囊移位^[16]。该位置既可以有效阻断腹主动脉血供, 又不影响双肾的正常血供。（2）球囊阻断的时间：既往认为单次球囊阻断的时间不宜过长, 60 mins内比较安全, 术中如需二次阻断则松开球囊15~20 mins后再次充盈即可^{[12, 16]}。但近年来也有学者认为单次球囊阻断时间可以更长。Mi等认为单次球囊阻断90 mins内是安全的^[17]。Luo等将78例骶骨肿瘤患者按照球囊阻断时间分为< 90 mins、90~180 mins及> 180 mins三组, 结果发现选择性延长腹主动脉球囊阻断时间可充分暴露手术视野、减少术中出血, 且不增加术后肢体麻木甚至缺血坏死等风险^[18]。根据我们的经验, 如果在肿瘤完全暴露之后, 准备切除瘤体时再开始使用球囊, 一般来说单次阻断（阻断时间60~90 mins）是可以完成瘤体切除的。如需二次阻断或延长球囊阻断时间, 建议及时复测下肢动脉血气, 了解是否有代谢性酸中毒等。（3）术中严密监测：主要包括尿量、凝血功能及下肢血供的监测。急性肾损伤是腹主动脉球囊阻断术中最严重的并发症, 除了术前需反复确认球囊位置外, 术中需留置导尿管观察尿量, 若每小时尿量小于30 mL需警惕肾动脉阻断可能, 此时需及时透视确定球囊位置, 必要时进行调整^{[10, 12, 16]}。腹主动脉阻断后下肢血流缓慢, 血栓形成风险增加, 因此术中应抽血监测激活全血凝固时间, 必要时予以肝素化处理, 维持激活全血凝固时间 200 s左右^[19]。此外, 术中还应该监测下肢血供, 如有无出血点、皮温以及下肢血气、血氧饱和度等, 有条件者可采用足背动脉穿刺动脉压力监测^{[20, 21]}。

骶骨肿瘤切除术中出血风险的评估需要医生术前综合考虑。低位腹主动脉球囊阻断可有效减少骶骨肿瘤切除术中出血量, 创伤小, 操作简便, 但术中仍需要严密监测, 以提高手术的安全性。