引用本文
李文高, 杨文娇, 曾丽娟, 刘婷, 张晶莹, 杨源, 孙恒文, 张斌. 癌症患者失眠及乏力症状影响因素的结构方程模型分析. 循证医学, 2020,20(4): 237-245.
LI Wen-gao, YANG Wen-jiao, ZENG Li-juan, LIU Ting, ZHANG Jing-ying, YANG Yuan, SUN Heng-wen, ZHANG Bin. Structural Equation Model Analysis of Influencing Factors of Insomnia and Fatigue Symptoms in Cancer Patients. Journal of Evidence-Based Medicine,2020,20(4): 237-245.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2020.04.009
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癌症患者失眠及乏力症状影响因素的结构方程模型分析
李文高1,2, 杨文娇3, 曾丽娟4, 刘婷1, 张晶莹1, 杨源1, 孙恒文5, 张斌1
1. 南方医科大学南方医院精神心理科,广州510515
2. 广东三九脑科医院心理科, 广州510510
3. 南方医科大学珠江医院临床技能中心, 广州510280
4. 广州医科大学附属第二医院番禺院区器官移植一区,广州511447
5. 广东省人民医院肿瘤中心放疗科、广东省医学科学院, 广州510080
通讯作者: 孙恒文和张斌为共同通讯作者。孙恒文, Tel：020-83827812-50150; E-mail：sunrise761114@foxmail.com;张斌,Tel：020-62786731; E-mail：zhang73bin@hotmail.com
作者简介:

李文高（1993-）,男,广东湛江人,医师,硕士研究生,从事情感障碍、睡眠、肿瘤心理学相关研究。

基金项目:广州市科技计划资助项目（201804010132）; 南方医科大学南方医院院长基金资助项目（2019Z014,2017L001）; 国家自然科学基金面上项目资助项目（82071488）
摘要

目的 探查癌症患者的失眠及乏力症状并分析其影响因素及作用路径。方法 采用一般资料收集表、广泛性焦虑障碍量表、抑郁症筛查量表、癌症复发恐惧心理量表对604例肿瘤患者进行调查。使用单因素分析、逻辑回归及结构方程模型对数据进行分析。结果 本研究共发放问卷604份,报告有睡眠困扰的患者210例（34.8%）;报告有乏力症状的患者318例（52.6%）。多元逻辑回归分析结果显示：老年人[比值比（odds ratio,OR）=5.491,95%可信区间（confidence interval,CI）=1.938~15.560, P=0.001],焦虑情绪（OR=3.810,95%CI=1.692~8.581, P=0.001）、抑郁情绪（OR=7.828,95%CI=2.555~23.987, P<0.001）和重度恐惧情绪（OR=6.787,95%CI=2.426~18.986, P <0.001）的患者更易报告失眠症状。焦虑情绪（OR=1.769,95%CI=1.020~3.068, P=0.042）与抑郁情绪（OR=5.370,95%CI=2.811~10.262, P<0.001）同时与乏力症状显著相关。结构方程模型结果显示,肿瘤患者的抑郁情绪（ β=1.13, P<0.001）及癌症复发恐惧心理（ β=0.94, P<0.05）直接影响个体失眠症状且癌症复发恐惧心理在抑郁情绪与失眠症状中起中介作用。抑郁情绪（ β=1.18, P<0.001）直接影响乏力症状。结论 本研究发现,焦虑、抑郁及复发恐惧情绪显著影响癌症患者失眠及乏力症状,临床干预应当重视情绪调节在改善患者躯体症状中的作用,依据其中关键的心理因素开展针对性的心理干预措施,这将会有助于改善癌症患者的心身健康水平。

关键词: 癌症; 失眠; 乏力; 结构方程模型
中图分类号:R73-31;R749.055 文献标识码:A 收稿日期: 2020-07-03
Structural Equation Model Analysis of Influencing Factors of Insomnia and Fatigue Symptoms in Cancer Patients
LI Wen-gao1,2, YANG Wen-jiao3, ZENG Li-juan4, LIU Ting1, ZHANG Jing-ying1, YANG Yuan1, SUN Heng-wen5, ZHANG Bin1
1. Department of Psychiatry, Southern Medical University Nanfang Hospital, Guangzhou 510515, China
2. Department of Psychology, Guangdong 999 Brain Hospital, Guangzhou 510510, China
3. Clinical Skills Training Center, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510280, China
4. Department of Organ Transplant （District 1）, Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University （Panyu district）, Guangzhou 511447, China
5. Department of Radiotherapy, Cancer Center, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou 510080, China
Abstract

Objective This study aims to evaluate the insomnia and fatigue symptoms of cancer patients and analyzes their influencing factors.Methods A total of 604 cancer patients were investigated using a basic data collection form, the Generalized Anxiety Disorder Scale, Patient Health Questionnaire, and Fear of Cancer Recurrence Scale. Univariate analyses, multiple logistic regression analyses, structural equation modeling analyses were conducted.Results A total of 604 completed questionnaires were collected in this study, and 210 patients （34.8%） reported sleep disturbances; while 318 patients （52.6%） reported fatigue symptoms. Multivariate logistic regression analyses showed that： older patients [odds ratio（OR）=5.491, 95% confidence interval（CI）=1.939~15.560, P=0.001）, anxiety （OR=3.810, 95%CI=1.692~8.581, P=0.001）, depressive symptoms （OR=7.828, 95%CI=2.555~23.987, P<0.001）, and severe fear of cancer recurrence （OR=6.787, 95%CI=2.426~18.986, P<0.001） were significantly associated with insomnia symptoms, while anxiety （OR=1.769, 95%CI=1.020~3.068, P=0.042） and depressive symptoms （OR=5.370, 95%CI=2.811~10.262, P<0.001） were significantly associated with fatigue symptoms. Structure equation modeling analyses showed that depression （ β=1.13, P<0.001） and fear of cancer recurrence （ β=0.94, P<0.05） directly affected the individual's insomnia symptoms. Additionally, depression （ β=1.18, P<0.001） directly affected the symptoms of fatigue.Conclusion Anxiety, depression, and fear of cancer recurrence significantly affected the symptoms of insomnia and fatigue in cancer patients. Clinical interventions based on those key components could be helpful to improve the mental and physical health of cancer patients.

Key words: cancer; insomnia; fatigue; structural equation model

癌症是全球第二大死亡原因。在癌症患者中, 心理疾病的发生较为普遍。其中, 癌因性失眠（cancer-related insomnia, CRI）和癌因性疲劳（cancer-related fatigue, CRF）是发生率较高、且对癌症患者造成的影响较大的两个症状。以往研究报道显示, 癌症患者失眠发生率为19%~63%[1, 2, 3], 是普通人群的3倍以上[4]。失眠可直接影响到个体的身心健康, 增加死亡风险以及相关医疗费用 [5, 6, 7]。同时, 在癌症治疗过程中, 癌因性疲乏是较为普遍的并发症, 其发生率为25%~90%, 并且可在治愈的癌症幸存者中维持5~10年[8]。癌因性疲乏不同于普通疲劳, 它是一种痛苦的、持续的、程度重的、主观的疲倦劳累体验, 对患者的生活质量和日常活动均造成较大的负面影响[9]。目前, 国内针对癌症患者失眠、疲乏症状的大样本临床研究依然较为缺乏, 其发生率、相关影响因素（如社会学因素、疾病因素及心理学因素）、作用路径及因果关系尚未明确。鲜有研究系统探查心理症状（如焦虑、抑郁、复发恐惧情绪）与生理症状（如失眠、乏力症状）之间的路径关系。因此, 本研究拟通过患者的一般人口学资料、疾病相关资料及社会心理因素三方面调查癌症患者失眠及乏力症状的影响因素, 并探究其作用路径及相关关系。

1 临床资料与方法
1.1 研究对象

自2018年9月1日至2019年9月1日, 采用方便取样法, 对广东省人民医院肿瘤中心、南方医科大学南方医院肿瘤科及放疗科病房及门诊的604名肿瘤患者进行横断面调查。其中男性290例（48.0%）, 女性314例（52.0%）, 年龄22~83岁, 平均51[标准差（standard deviation, sd）=11]岁。纳入标准为：（1）符合肿瘤病理诊断, 正在门诊或住院部接受治疗的患者; （2）≥ 18岁的成年人; （3）可独立读写完成问卷; （4）签署提交知情同意书。排除标准为：（1）脑功能损伤患者; （2）意识障碍患者; （3）癌症已发生转移、复发的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料收集表

通过自制的基础信息收集表获取患者一般人口学资料（如：性别、年龄、教育水平、婚姻状况、收入水平等）, 以及一般临床资料（如：共病史等）。

1.2.2 广泛性焦虑障碍量表（generalized anxiety disorder 7-item, GAD-7）

GAD-7是自评式焦虑症状评估量表[10], 共有7个条目, 每个条目按0~3分评分, 量表总分范围0~21分[11]。该量表中文版信效度良好, Cronbach's α 系数为0.91。本研究中, 通过对患者填写的GAD-7得分进行划分, 界定< 5分患者为不具有焦虑症状（阴性）, ≥ 5分患者为有焦虑症状（阳性）[11]。

1.2.3 抑郁症筛查量表（patient health questionnaire 9-item, PHQ-9）

PHQ-9是用于评估患者抑郁相关症状的自评式心理问卷[12], 共由9条目组成。问卷每个条目评分0~3分, 总分值范围0~27分。PHQ-9中文版具有良好的信效度[13], 其内部一致性系数为0.89。本研究中, 通过对患者填写的PHQ-9得分进行划分, 界定< 5分患者为不具有抑郁症状（阴性）, ≥ 5分患者为有抑郁症状（阳性）[13]。

1.2.4 癌症复发恐惧心理量表（fear of cancer recurrence questionnaire 7-item, FCRQ-7）

FCRQ-7是用于评估患者癌症复发恐惧症状的自评式量表[14], 共由7条目组成。量表前6项主要探查患者的恐惧水平, 第7条目用于探查恐惧心理对患者生活和社会功能的影响。汉化版的癌症复发恐惧量表具有良好的信效度, 量表Cronbach's α 系数为0.87[15]。量表总分越高, 证明恐惧程度越严重。其中0~7分代表无恐惧症状; 8~17分为轻度恐惧; 18~26分为中度恐惧; ≥ 27分为重度恐惧状态。

1.2.5 失眠症状筛查

在本研究中, 患者失眠症状的评估由临床医师实施。用于评估失眠症状的3项条目均来源于精神疾病诊断手册（diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition, DSM-IV）中的失眠诊断标准[16]。条目分别探查患者过去一个月内的入睡困难、睡眠维持困难及早醒症状。具体条目为：（1）您有入睡困难吗?（2）您有难以长时间保持睡眠或时睡时醒吗?（3）您有半夜醒来或醒来过早而再难入眠吗?凡报告入睡困难、睡眠维持困难及早醒症状任意一项条目为阳性的患者被界定为有失眠症状。

1.2.6 乏力症状筛查

患者乏力症状采用单条目疲乏数字等级量表进行评估[17], 条目为：您目前感觉乏力、疲惫的程度为?选项设置为0~10分, 量表评分越高, 证明疲劳程度越严重。施测时患者被要求直接圈出一个最符合当前状态的数字, 其中1~3分表示轻度疲乏, 4~6分表示中度疲乏, 7~10分表示重度疲乏。本研究中, 界定< 4分患者为不具有明显疲乏症状（阴性）, ≥ 4分患者为具有明显疲乏症状（阳性）[17]。

1.3 研究程序

本研究招募人员包括一名副主任医师, 一名住院医师及一名护师, 课题组成员均已接受系统伦理培训。在填写量表前, 研究人员向每位患者说明研究目的及过程, 并签署知情同意书。而后, 请患者按照指导语进行答题并参与失眠诊断访谈。所有量表均被当场发放并及时收回。研究信息均被严格保密。本研究已通过医院伦理委员会审核（伦理审批件号：NFEC-2018-038, 2018295H-R1）。

1.4 统计分析

采用Epidata 3.0建立数据库, 采用SPSS 24.0和Amos 22.0进行数据分析。首先对患者一般资料进行描述性分析。再以是否存在失眠和乏力症状为因变量, 以一般人口学及临床因素为自变量, 对定性变量采用卡方检验, 对等级变量采用秩和检验进行初步分析。随后, 对单因素分析中差异有统计学意义的变量进行赋值, 对定性变量重新定义虚拟变量（变量赋值表见表1）, 进行多因素Logistic回归分析。

表1 自变量赋值表 Tab.1 Description of independent variables in multiple regression models

为进一步验证心理因素与患者失眠及乏力症状的关系, 采用结构方程模型构建肿瘤患者焦虑、抑郁、癌症复发恐惧与失眠、乏力症状之间的路径模型。根据以往研究结论, 肿瘤患者的焦虑、抑郁、恐惧心理均能对患者生理症状产生影响[18, 19], 患者焦虑及抑郁情绪同时影响患者癌症复发恐惧情绪[20, 21], 即恐惧心理在焦虑、抑郁情绪与生理症状（失眠／乏力症状）间可能起到中介作用。为验证上述假设合理性, 采用结构方程模型进行分析。模型拟合度评价的主要参考指标为：卡方值（χ 2/df）、规准适配指数值（normed fit index, NFI）、非规准适配指数值（tacker-lewis index, TLI）、比较适配指数值（comparative fit index, CFI）及渐进残差均方和平方根（root mean square error of approximation, RMSEA）。模型中, χ 2/df小于5, RMSEA小于0.08, 系列相对拟合指数CFI、NFI、TLI均在0.90以上则证明理论模型与测量数据的整体拟合良好。结构方程模型采用一般广义最小二乘法（generalized least squares, GLS）估计参数, 检验水准为P=0.05（双侧）。

2 结果
2.1 一般资料分析

共604名患者签署知情同意书并完成全部测量。其中159例（26.3%）乳腺癌患者, 219例（36.3%）前列腺癌患者, 226例（37.4%）胃癌患者。大多数患者居住在城镇（n=484, 80.4%）, 汉族（n=574, 95.0%）, 已婚（n=387, 64.1%）。报告焦虑阳性症状的患者425例, 检出率为70.4％; 报告抑郁阳性症状的患者462例, 检出率为76.5%。共有396例（83.0%）患者报告恐惧癌症复发, 其中轻度114例（23.9%）, 中度213例（44.7%）, 重度69例（14.4%）。报告有睡眠困扰的患者210例（34.8%）; 报告有乏力症状的患者318例（52.6%）, 详见表2。

表2 失眠与乏力症状的影响因素分析 Tab.2 Sociodemographic and clinical characteristics of patients with and without insomnia/fatigue
2.2 失眠与乏力症状的相关影响因素

单因素分析结果显示, 性别、教育程度、婚姻状况、月收入水平、焦虑、抑郁情绪在失眠和乏力症状维度均存在统计学差异。此外, 年龄及癌症复发恐惧心理与失眠症状也呈显著相关, 但对乏力症状没有显著影响（详见表2）。多因素logistic回归结果显示, 老年人[> 55岁以上, 比值比（odds ratio, OR）=5.491, 95%可信区间（confidence interval, CI）=1.938~15.560, P=0.001], 报告焦虑（OR=3.810, 95%CI=1.692~8.581, P=0.001）、抑郁（OR=7.828, 95%CI=2.555~23.987, P< 0.001）和重度恐惧情绪（OR=6.787, 95%CI=2.426~18.986, P< 0.001）的患者更易报告失眠症状。而男性（OR=0.026, 95%CI=0.013~0.052, P< 0.001）与较高收入患者（> 5 000元/月, OR=0.215, 95%CI=0.081~0.570, P=0.002）则更不容易报告失眠症状（详见表3）。焦虑（OR=1.769, 95%CI=1.020~3.068, P=0.042）与抑郁情绪（OR=5.370, 95%CI=2.811~10.262, P< 0.001）同时与乏力症状显著相关。相较于女性和低收入患者, 男性（OR=0.232, 95%CI=0.144~0.373, P< 0.001）与较高收入患者（> 5 000元/月, OR=0.360, 95%CI=0.172~0.755, P=0.007）更不容易报告乏力症状（详见表4）。

表3 失眠症状的多因素logistic回归分析 Tab.3 Characteristics independently associated with insomnia symptom
表4 乏力症状的多因素logistic回归分析 Tab.4 Characteristics independently associated with fatigue symptom
2.3 失眠与乏力症状的结构方程模型

模型拟合结果显示, 失眠与乏力症状两个模型的χ 2/df分别为1.379与1.355, 均小于2; 两个模型的CFI、NFI及TLI均大于0.98; 而RMSEA均小于0.03, 说明所设定的模型整体拟合良好（模型拟合指数详见表5）。模型的路径系数显示, 肿瘤患者的抑郁情绪（β =1.13, P< 0.001）及癌症复发恐惧心理（β =0.94, P< 0.05）直接正向影响个体失眠症状, 而焦虑情绪对失眠症状的直接影响并不显著（β =0.01, P> 0.05）。此外, 患者的抑郁情绪（β =0.07, P< 0.01）还可以通过复发恐惧情绪间接影响失眠症状（详见图1）。乏力症状的结构方程模型显示, 仅有抑郁情绪（β =1.18, P< 0.001）能够直接显著影响乏力症状, 而焦虑（β =0.04, P> 0.05）及癌症恐惧心理（β =0.33, P> 0.05）均未能显著影响个体的乏力症状（详见图2）。

表5 结构方程模型拟合指数 Tab.5 Fitness index of Structure Equation Modeling

图1 失眠症状的结构方程路径图及标准化回归系数Fig.1 Structure Equation Modelling of insomnia and its standardised regression coefficients
Note： * P< 0.05, * * P< 0.01, * * * P< 0.001

图2 乏力症状的结构方程路径图及标准化回归系数Fig.2 Structure Equation Modelling of fatigue and its standardised regression coefficients
Note： * P< 0.05, * * * P< 0.001

3 讨论

研究表明, 心理因素可能对癌症的形成、进展和预后产生影响[22]。本次调查发现, 癌症患者抑郁症状发生率为76.5%, 焦虑症状发生率为70.4%, 与国内部分报道基本一致[23], 总体处于较高水平[24]。癌症复发恐惧情绪检出率为83.0%, 以中度恐惧为主, 占44.7%。睡眠障碍发生率为34.8%, 乏力症状报告率为52.6%。这些结果提示癌症患者容易出现不同程度生理和心理不适, 需要医护人员及时识别症状并实施干预措施[25]。

本研究结果显示, 癌症患者失眠的危险因素包括：年龄（中老年人）、女性、焦虑、抑郁、重度恐惧。有研究认为, 个体焦虑敏感性高的患者更容易在入睡时前察觉到自身的焦虑、恐惧感, 从而使入睡变得困难, 进而出现失眠症状[26]。而睡眠是人的基本需求, 严重失眠会影响个体的情绪控制能力。由于失眠, 个体往往更加担心自己无法控制睡眠, 担忧因失眠引发的不良影响, 进而加重自身的焦虑、抑郁情绪。而负性情绪的出现, 又进一步加重失眠症状, 形成循环恶化[27]。学者在既往研究中发现, 年龄越大者越容易报告失眠症状, 与此同时, 他们更加容易出现躯体症状, 因此加重个体对失眠的关注, 这种表现在癌症患者中更为明显[28]。既往对性别影响失眠的研究中, 有研究者提出, 由于女性情绪的敏感性、以及体内激素的变化, 女性在睡眠方面的困扰始终高于男性, 容易出现夜晚失眠障碍[29]。

此外, 本文发现, 较高的收入水平是失眠症状的保护因素。可能的原因有：较高的收入水平使个体在应对癌症事件时, 可以获得更多的经济保障。这极大程度上免除了患者在接受治疗时的后顾之忧, 减少了心理压力, 还有助于自身获取更好的辅助治疗（如营养保健）。依托较高的收入支持, 患者有条件得以寻求多种途径来解决睡眠困扰, 从而减少失眠症状的发生。从社会心理学角度考虑, 个人收入水平、生活压力、客观环境（社会支持状态）等都是影响个人身心健康的重要因素。以往研究显示：长期处于紧张高压、无稳定收入来源, 无情感支持状态下的患者, 可能更加缺乏对失眠症状的应对处理能力[30]。这提示, 医护人员及家属应增强对癌症患者的陪伴和支持, 尝试减轻患者的生活负担。加强沟通, 积极主动与其交流, 改变其负性认知, 降低患者情绪敏感度。

结构方程模型路径系数显示, 癌症患者抑郁情绪与癌症复发恐惧心理是直接正向影响个体失眠症状的因素。其中, 抑郁情绪还可通过复发恐惧心理间接影响失眠症状。因此, 从临床干预的角度而言, 医护人员需要更多的关注癌症患者的情绪状态, 尤其关注其抑郁情绪, 癌症复发恐惧情绪, 对此展开特定的心理干预, 如：个体化护理、运动干预[31]、正念癌症康复训练等[32], 有针对性地引导患者进行情绪调控、感知当下并积极应对问题, 通过改善患者的情绪状态, 从而促进患者失眠症状的改善。对存在严重失眠障碍的患者, 应及时转诊心理科, 争取做到早期筛查、早期诊断、早期治疗。

乏力是一种令人痛苦的持续性的主观疲劳感, 常常干扰癌症患者的正常生活。研究表明, 抑郁、疼痛、睡眠障碍、贫血、营养、运动水平和其他合并症的发生均会造成乏力症状的出现[33]。本研究结果表明, 癌症患者乏力症状与患者焦虑、抑郁水平有关。其中, 结构方程模型显示, 抑郁情绪是本研究中唯一能够直接影响乏力症状的心理因素。有研究认为, 乏力症状涉及到躯体和认知情感等多个方面, 其发生是罹患癌症期间各种症状相互交错的反映, 而抑郁症状进一步放大了躯体的不适感[34]。结合上文关于失眠影响因素的探讨, 可见在临床干预中需尤其重视患者的抑郁情绪, 重视情绪调节在改善患者躯体症状中的作用。临床医护人员应逐步提高对癌症患者不良情绪反应的关注, 加强患者对未来康复的自信心, 减少抑郁情绪带来的压力和影响。同时, 可以帮助癌症家庭制定有针对性的健康教育方案, 尤其对有情绪障碍的患者及家属进行专业的心理干预。此外, 本研究发现, 男性和有较高收入水平的癌症群体更不易报告乏力症状, 这可能是由于, 男性的敏感度较女性弱, 且体力更佳; 而有较高收入水平的群体, 经济能力相对更好, 更加容易获得更优的药物治疗、更多的营养支持和生活照料等。

本研究中存在几点局限性。首先, 在纳入人群上, 本文采用方便取样法, 仅纳入前列腺癌、乳腺癌及胃癌患者, 其中, 前两类疾病主要针对特定人群发生, 因此可能产生取样偏倚。后期应增大样本代表性, 进一步探查一般癌症群体的失眠及乏力症状。也可在本研究基础上针对特定人群开展针对性研究, 以进一步区分不同疾病及相关心理社会因素在癌症患者失眠、乏力中的作用, 为制定针对性的干预措施提供参考。其次, 本文是横断面研究, 无法探查各项因素与结局变量之间的因果关系。未来研究应开展长程随访研究, 系统探查其因果关系。再者, 有多个潜在相关的因素, 如癌症家族史、是否接受靶向治疗、癌症诊断时长, 治疗频率等可能也对患者的失眠及乏力状态产生影响, 但本文并未能系统收集此类数据并加以分析。未来研究可着眼于此类因素, 继续探查。最后, 本文大量使用自评式测量工具（如GAD、PHQ、FCRQ等）, 部分工具仅为单条目问题, 尚未使用针对性强的客观评价指标。未来研究可考虑添加其他类型的客观评估工具（如汉密尔顿抑郁评估量表等）, 从主、客观两个角度对研究结论加以验证。

4 结论

本研究发现, 焦虑、抑郁及复发恐惧情绪显著影响癌症患者失眠及乏力症状, 临床干预应当重视情绪调节在改善患者躯体症状中的作用, 依据其中关键的心理因素开展针对性的心理干预措施, 这将会有助于改善癌症患者的心身健康水平。

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