引用本文
赵津津, 张宝亮, 赵成鹏, 李才茂, 仲守泰, 马建萍. 整形保乳术与常规保乳术对早期乳腺癌患者美容效果及生存预后的影响比较. 循证医学, 2021,21(3): 162-166.
ZHAO Jin-jin, ZHANG Bao-liang, ZHAO Cheng-peng, LI Cai-mao, ZHONG Shou-tai, MA Jian-ping. Comparison of Plastic Breast Conserving Surgery and Conventional Breast Conserving Surgery on the Cosmetic Effect and Survival Prognosis of Patients With Early Breast Cancer. Journal of Evidence-Based Medicine,2021,21(3): 162-166.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2021.03.006
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整形保乳术与常规保乳术对早期乳腺癌患者美容效果及生存预后的影响比较
赵津津, 张宝亮, 赵成鹏, 李才茂, 仲守泰, 马建萍
青海省第五人民医院乳腺科, 青海西宁 810001
作者简介:

赵津津（1987-）,女,河北廊坊人,医学学士,主治医师,主要研究方向为乳腺良恶性诊疗相关疾病。

摘要

目的 比较整形与常规保乳术对早期乳腺癌患者美容效果及生存预后的影响。方法 选取2015年1月至2019年7月在青海省第五人民医院治疗的早期乳腺癌患者80例,依据随机表分为整乳组（n=40）和对照组（n=40）,整乳组给予整形保乳术,对照组给予常规保乳术,比较两组围术期情况、并发症、美容效果、生存预后。结果 整乳组手术时间、切除组织/乳房体积比、肿瘤与切缘最小距离均高于对照组,整乳组术中出血量、术后引流量、拔引流管时间、住院时间均低于对照组,整乳组并发症率低于对照组,整乳组乳房美容优良率高于非整组,差异均有统计学意义（ P<0.05）;Kaplan-Meier曲线显示,整乳组和对照组生存率基本相同（ P>0.05）。结论 与常规保乳术比较,整形保乳术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点,可改善早期乳腺癌患者美容效果。

关键词: 整形保乳术; 常规保乳术; 早期乳腺癌; 美容效果; 生存预后
中图分类号:R737.9 文献标识码:A 收稿日期: 2020-11-16
Comparison of Plastic Breast Conserving Surgery and Conventional Breast Conserving Surgery on the Cosmetic Effect and Survival Prognosis of Patients With Early Breast Cancer
ZHAO Jin-jin, ZHANG Bao-liang, ZHAO Cheng-peng, LI Cai-mao, ZHONG Shou-tai, MA Jian-ping
Galactophore Department, The Fifth People's Hospital of Qinghai Province, Qinghai Xining 810001, China
Abstract

Objective To compare the plastic and conventional breast conserving surgery on the cosmetic effect and survival prognosis of patients with early breast cancer.Methods 80 early breast cancer patients treated with breast conserving surgery in The Fifth People's Hospital of Qinghai Province from January 2015 to July 2019 were selected, and divided into experimental group （n=40） and control group （n=40） according to the random table. The experimental group was treated with plastic breast conserving surgery, and the control group was treated with conventional breast conserving surgery. The perioperative situation, complications, cosmetic effect and survival prognosis of the two groups were compared.Results The operation time, resected tissue / breast volume ratio, minimum distance between tumor and the cutting edge in the experimental group were higher than those in the control group, the intraoperative blood loss, time to remove the drainage tube, postoperative drainage volume and length of hospital stay in the experimental group were lower than those in the control group, the complication rate in the experimental group was lower than that in the control group, and the excellent and good rate of breast cosmetic effect in the experimental group was higher than that in the control group, the difference were all statistically significant （ P<0.05）. The Kaplan-Meier curve showed that, the survival rate in the experimental group and control group was basically the same （ P>0.05）.Conclusions Compare with conventional breast conserving surgery, plastic breast conserving surgery has the advantages of less invasion, fewer complications and faster recovery, which can improve the cosmetic effect of patients with early breast cancer.

Key words: plastic breast conserving surgery; conventional breast conserving surgery; early breast cancer; cosmetic effect; survival prognosis

乳腺癌是一种好发于女性的恶性肿瘤, 乳腺非机体重要器官, 早期乳腺癌的病情轻, 接受治疗后多可获良好的预后, 但随病情进展, 易侵袭肝、肾等重要器官, 严重者可致死[1]。而保乳术是早期乳腺癌的常用疗法, 可在保留乳房下切除癌灶, 且其治愈率可约达90%, 但常规保乳术对乳房创伤大, 导致乳房美容效果一般, 故如何在确保预后良好下提高手术疗效是人们关注的热点[2]。而近年来, 有研究报道, 整形技术已逐渐应用于乳腺癌保乳术中, 有利于改善患者乳房外观, 但目前关于其对早期乳腺癌患者美容效果及生存预后的影响报道尚有争议[3]。对此, 本研究对早期乳腺癌患者随机分组, 分别行整形与常规保乳术治疗, 比较二者对患者美容效果及生存预后的影响, 为临床提供参考, 现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

前瞻性选取2015年1月至2019年7月青海省第五人民医院早期乳腺癌患者80例, 依据随机表分为整乳组（n=40）和对照组（n=40）。纳入标准：术前行空芯针穿刺及病理学检查为乳腺癌[4]; 单侧发病、肿瘤直径< 30 mm、TNM分期Ⅰ ~Ⅱ 期的女性患者; 无腋窝淋巴结转移、腋静脉严重黏连或其深部浸润乳头、乳晕; 签署知情同意书。排除标准：年龄< 18岁或无保乳意愿者; 有心、肝、肾等严重合并证; 孕产妇或有其他恶性肿瘤者; 术前有远处转移、放化疗史、免疫治疗史等。本研究经医院伦理会批准, 整乳组和对照组一般资料基本相同（P> 0.05）, 见表1。

表1 两组一般资料比较 Tab.1 Comparison of general data between the two groups
1.2 手术方法

整乳组和对照组均接受同一组医护人员进行的保乳术：①术前准备, 影像学检查确定肿瘤位置、取仰卧位、消毒、铺巾、全麻下气管插管等。②整乳组给予整形保乳术, 即按肿瘤位置选择切口方式, 乳头上方> 1 cm者取圆形或球拍形切口, 乳头垂直下方者取倒“ T” 形切口, 乳头上方1 cm内者取“ Ω ” 形切口, 乳头非垂直下方者取局部带蒂皮瓣或“ V” 形切口; 游离皮瓣、肌肉以显露并在保障手术切缘阴性下切除肿瘤, 在注意保护胸长、胸背等神经下按《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》[4]清扫BergⅠ /Ⅱ 淋巴结, 清扫前行前哨淋巴结活检以确保清扫的准确性及避免不必要的损伤; 完毕后行乳房整形, 即缝合腺体、悬吊固定乳房, 以乳腺或非乳腺组织填充、旋转、提拉、塑形等方式尽可能修复乳房, 对有缺损者行皮瓣修复, 对乳头乳晕复合体偏移者移回中央。③对照组给予常规保乳术, 即按肿瘤位置选择切口方式, 高于乳头平面者沿Langer线于肿瘤表面作弧形切口, 其余作放射状切口, 肿瘤切除及淋巴结清扫均同整乳组, 完毕后不行乳房整形, 仅部分缝合残腔使纤维蛋白渗出填充残腔, 以维持乳房完整性。④术后处理, 两组术后常规冲洗、缝合、抗感染、置引流管、切口局部加压包扎等处理, 并行放疗、化疗等, 于术后第1、3、6、9、12个月定期复诊, 此后每6~12个月复诊1次。

1.3 指标观察

比较两组围术期情况、并发症、美容效果、生存预后。围术期情况包括记录手术时间、切除组织/乳房体积比、肿瘤与切缘最小距离、术中出血量、术后引流量、住院时间等; 并发症包括记录血清肿、皮下血肿、切口愈合不良及感染等情况; 美容效果采用自制《乳腺癌手术患者乳房美容问卷》[5]评估, 采用5级评分法（1~5分）, 包括乳头乳晕复合体、移位和皮肤颜色、瘢痕、质地、对称性、弹性等, 合计30分, > 24分为优, 18~24分为良, < 18分为差; 生存预后情况为术后以电话、复诊等随访并记录5年生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件, 计数资料采用χ 2检验, 计量资料以（x ± s）表示, 符合正态分布的采用t检验, 生存预后采用Kaplan-Meier曲线分析, P< 0.05为有统计学差异。

2 结果
2.1 两组围术期情况比较

整乳组手术时间、切除组织/乳房体积比、肿瘤与切缘最小距离高于对照组, 整乳组术中出血量、术后引流量、拔除引流管时间、住院时间均低于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 两组留置引流管数目基本相同（P> 0.05）, 见表2。

表2 两组围术期情况比较 Tab.2 Comparison of perioperative conditions between the two groups
2.2 两组并发症比较

在血清肿、皮下血肿、切口感染、切口愈合不良发生例数中, 整乳组分别有1例、1例、0例、1例, 对照组分别有3例、4例、1例、2例, 整乳组并发症率低于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表3。

表3 两组并发症比较 Tab.3 Comparison of complications between the two groups （n/%）
2.3 两组美容效果比较

在美容效果优、良、差例数中, 整乳组分别有14例、25例、1例, 对照组分别有6例、26例、8例, 整乳组乳房美容优良率高于对照组, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 见表4和图1、2。

表4 两组美容效果比较 Tab.4 Comparison of cosmetic effect between the two groups （n/%）

图1 对照组接受常规保乳手术效果示例
注：患者54岁, Ⅰ 期浸润性导管乳腺癌, 接受常规保乳手术; A. 术前; B. 术后Fig.1 Example and effect of conventional breast conserving surgery
Note：The patient was 54 years old, stage Ⅰ infiltrating ductal breast cancer, accepted conventional breast conserving surgery; A. Preoperative; B. Postoperative

图2 整乳组接受整形保乳手术效果示例
注：患者45岁, Ⅰ 期浸润性导管乳腺癌, 接受整形保乳术; A. 术前; B. 术后Fig.2 Example and effect of plastic breast conserving surgery
Note：The patient was 45 years old, stage Ⅰ infiltrating ductal breast cancer, accepted plastic breast conserving surgery; A. Preoperative; B. Postoperative

2.4 两组生存预后比较

所有患者均获12~62个月随访, 平均（41.76± 8.57）个月; Kaplan-Meier曲线显示, 整乳组生存率为95.00%（38/40）, 对照组为90.00%（36/40）, 两组生存率基本相同（P> 0.05）（χ 2=0.721, P=0.396）, 见图3。

图3 两组生存率的Kaplan-Meier曲线Fig.3 Kaplan-Meier curve of survival rate in the two groups

3 讨论

乳腺癌的发病机制尚未明确, 主要与环境、遗传、饮食等有关, 其发病率正以每年2%~3%速度增长, 约99%发生在女性, 依据病情可分为早、中、晚期, 早期乳腺癌病情轻、预后好, 中、晚期病情复杂、严重及预后往往较差[6, 7]。

目前, 手术是早期乳腺癌主要疗法, 其传统术式为根治性手术, 但因创伤大、并发症多、恢复慢等, 已逐渐不能满足临床需求[8, 9]。而保乳手术是一种既可切除肿瘤、又可保留乳房的术式, 其在治疗早期乳腺癌中具有操作简单、创伤小、保留乳房、恢复快等优势, 且其疗效与根治性手术基本相似, 已逐渐成为早期乳腺癌的优选术式[10, 11]。但在临床中, 传统保乳手术需大范围切除乳房内组织而造成严重损伤, 加之其安全切缘距离为> 1 cm, 受肿瘤位置及腺体切除量影响, 易进一步损伤乳房, 引起术后多种并发症, 并造成乳房外观恢复欠佳, 难以满足现代女性的需求[12, 13]。

整形保乳术是结合整形与肿瘤外科技术的新术式, 在切除癌灶的同时, 对乳房进行整形处理, 有利于修复术区组织及改善乳房外观, 近年来已逐渐被应用于临床中, 且疗效良好而受到关注重视[14, 15]。

本研究结果显示, 整乳组切除组织/乳房体积比、肿瘤与切缘最小距离和乳房美容优良率高于对照组, 整乳组术中出血量、术后引流量、拔除引流管时间、住院时间和并发症率低于对照组, 两组留置引流管数目基本相同, 表明与常规保乳术比较, 整形保乳术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点, 可改善早期乳腺癌患者美容效果, 此与毕博文等[3]研究显示在乳腺癌保乳术中应用整形技术可改善乳房美容效果的结论相似。这可能由于我国女性乳房体积较小, 肿瘤在乳腺所占比例较大[1, 2]; 而常规保乳术中为保障手术切缘阴性, 虽切除早期乳腺癌患者乳房内的组织量较少, 但仍需大范围切除乳房内组织, 且为维持乳房完整性, 通常不完全修复缝合手术残腔, 仅部分缝合残腔使纤维蛋白渗出填充残腔, 易使残腔持续出血, 导致手术创伤较大, 不仅增加了血清肿、皮下血肿、切口愈合不良及感染等发生, 还影响了乳房外观美容效果。而本研究整形保乳术中, 充分考虑了早期乳腺癌患者肿瘤位置来选择合适的切口方式, 有利于减少切口创伤及对乳房外观的不良影响, 同时以乳腺或非乳腺组织填充、旋转、提拉、塑形等方式尽可能修复乳房, 能够有效修复填充的早期乳腺癌患者乳房内被切除的组织, 并有效修复闭合了手术残腔, 避免了术后残腔持续出血, 不仅减少了手术创伤, 有利于减少血清肿、皮下血肿、切口愈合不良及感染等发生, 还对乳腺重新整形, 修复了缺损的乳房组织, 重新定位了乳头乳晕复合体, 提高了双侧乳房的对称性, 从而提高了患者乳房美容效果。

本研究Kaplan-Meier曲线显示, 整乳组和对照组生存率基本相同且均达90%或以上, 表明与常规保乳术比较, 整形保乳术治疗早期乳腺癌也具有良好的生存预后。这可能由于本研究整形保乳术中, 也在严格保障手术切缘阴性下, 尽可能地切除干净乳房内癌灶组织, 且在严格遵守《NCCN乳腺癌临床实践指南》（中国版）[4]下清扫淋巴结, 也能够有效减少癌灶残留所致复发转移的发生, 从而也能够改善早期乳腺癌患者生存预后。

此外, 本研究还发现整乳组手术时间高于对照组, 表明与常规保乳术比较, 整形保乳术治疗早期乳腺癌的操作较复杂、难度较高。这可能由于本研究整形保乳术中需考虑早期乳腺癌患者肿瘤位置选择合适的切口, 且术后需对乳房进行修复整形, 增加了手术操作及难度而延长了手术时间; 提示还需积累相关临床经验及知识技能培训。同时, 本研究为单中心小样本研究, 且保乳术治疗早期乳腺癌的疗效受多因素影响, 今后还需样本量更大、更深入的研究。

综上所述, 与常规保乳术比较, 整形保乳术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点, 可改善早期乳腺癌患者美容效果, 且生存预后良好, 值得临床推广。

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