引用本文
林琳, 冯岚, 陶阳, 方丽妮, 云永子, 张汉标. 高频彩色多谱勒超声在甲状腺癌颈部淋巴结转移中的诊断价值. 循证医学, 2021,21(5): 278-282.
LIN Lin, FENG Lan, TAO Yang, FANG Li-ni, YUN Yong-zi, ZHANG Han-biao. Diagnostic Value of High-Frequency Color Doppler Ultrasound in Cervical Lymph Node Metastasis of Thyroid Carcinoma. Journal of Evidence-Based Medicine,2021,21(5): 278-282.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2021.05.006
Permissions
Copyright©2021, 《循证医学》编辑部
《循证医学》杂志 版权所有
高频彩色多谱勒超声在甲状腺癌颈部淋巴结转移中的诊断价值
林琳, 冯岚, 陶阳, 方丽妮, 云永子, 张汉标
三亚中心医院（海南省第三人民医院）功能科, 海南三亚 572000
作者简介:

林琳（1986-）,女,海南三亚人,医学学士,主治医师,研究方向为超声诊断治疗。

摘要

目的 探讨高频彩色多谱勒超声（color Doppler ultrasound,CDU）在甲状腺癌（thyroid carcinoma,TC）颈部淋巴结转移中的诊断价值。方法 以海南省第三人民医院2015-2019年85例TC患者为研究对象,采用CDU对其进行检查,并分析其影像特征,及评估CDU在甲状腺癌颈部淋巴结转移中的诊断价值。结果 85例TC患者包括乳头状癌79例、鳞癌1例、滤泡状癌3例、髓样癌2例。病理确诊TC外淋巴结肿块共215个,其中121个为转移性TC,94个为淋巴结反应性增生。高频CDU诊断敏感度为73.5%,特异性为80.0%,阳性预测值为85.6%,阴性预测值为71.2%。转移性淋巴结CDU图像显示其囊性变（15.7%）、点状高回声（34.7%）、周边型血流（40.5%）、门部高回声消失（80.2%）存在率明显高于反应增生性淋巴结（分别为0.0%、0.0%、0.0%、11.7%,均 P<0.05）。转移性淋巴结血流丰富程度明显高于反应增生性淋巴结（ P<0.05）。转移性淋巴结动脉收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity,PSV）（35.72±6.63 cm/s）、血流阻力指数（resistance index,RI）（0.77±0.08）明显高于反应增生性淋巴结（24.15±8.27 cm/s,0.61±0.09, P<0.05）,而二者脉搏动指数（pulsatility index,PI）值无明显差异（ P>0.05）。淋巴结主要转移为Ⅵ区,其次为Ⅲ区、Ⅳ区。结论 高频CDU能够分辨TC颈部淋巴结转移的特征,具有较高诊断价值。

关键词: 彩色多谱勒超声; 甲状腺癌; 淋巴结; 转移; 诊断价值
中图分类号:R730.41;R736.1 文献标识码:A 收稿日期: 2020-04-11
Diagnostic Value of High-Frequency Color Doppler Ultrasound in Cervical Lymph Node Metastasis of Thyroid Carcinoma
LIN Lin, FENG Lan, TAO Yang, FANG Li-ni, YUN Yong-zi, ZHANG Han-biao
Functional Section, Sanya Central Hospital （Hainan Third People's Hospital）, Hainan Sanya 572000, China
Abstract

Objective To investigate the diagnostic value of high-frequency color Doppler ultrasound （CDU） in cervical lymph node metastasis of thyroid carcinoma （TC）.Methods Eighty-five patients with TC in The Third People's Hospital of Hainan Province from 2015 to 2019 were enrolled in the study. Color Doppler ultrasonography was used to examine the imaging features and estimate the diagnostic value of CDU in cervical lymph node metastasis of thyroid cancer.Results There were 79 papillary carcinomas, 1 squamous cell carcinomas, 3 follicular carcinomas and 2 medullary carcinomas among the 85 TC patients. Pathologically confirmed TC external lymph node masses were 215, of which 121 were metastatic TC and 94 were reactive hyperplasia lymph node. The diagnostic sensitivity of high-frequency CDU was 73.5%, the specificity was 80.0%, the positive predictive value was 85.6%, and the negative predictive value was 71.2%. The CDU images of metastatic lymph nodes showed that the cystic changes （15.7%）, punctate hyperecho （34.7%）, peripheral blood flow （40.5%）, and the high echo of the portal （80.2%） were significantly higher than the reactive hyperplasia lymph nodes （0.0%, 0.0%, 0.0%, 11.7%, respectively, all P<0.05）. The blood flow abundance of metastatic lymph nodes was significantly higher than that of the reactive hyperplasia lymph nodes （ P<0.05）. The peak systolic velocity （PSV） （35.72±6.63 cm/s） and resistance index （RI） （0.77±0.08） of metastatic lymph nodes were significantly higher than the reactive hyperplasia lymph nodes （24.15±8.27 cm/s, 0.61±0.09, P<0.05）, but the pulsatility index （PI） values were not significant difference （ P>0.05）. Lymph nodes metastasis were mainly in area Ⅵ, followed by area Ⅲ and Ⅳ.Conclusions High-frequency CDU can distinguish the characteristics of TC cervical lymph node metastasis and may have high diagnostic value.

Key words: color Doppler ultrasound; thyroid cancer; lymph node; metastasis; diagnostic value

甲状腺癌（thyroid carcinoma, TC）是内分泌系统常见的恶性肿瘤, 好发于甲状腺腺体背侧或是腺体中的背膜部位, 患者早期表现不明显, 多为偶然中发现颈部具有质度较硬且高低不平的肿块, 随病情的进展逐渐表现为声音嘶哑、呼吸困难等才引起患者注意, 确诊时很多患者已发生淋巴结转移[1, 2, 3]。手术是TC患者的最佳选择, 而手术过程中是否能将转移淋巴结清除是影响患者预后的重要因素[4, 5]。高频彩色多谱勒超声（color Doppler ultrasound, CDU）不仅能够分辨淋巴结的结构、血流分布、血流频数等, 而且具有无创性、经济、可重复性高的优点[6, 7]。但目前, 高频CDU在TC淋巴结转移方面的报道较少, 为了给TC淋巴结转移提供更多更可靠的诊断工具, 本研究对海南省第三人民医院TC患者进行了高频CDU检查, 发现该方法能够分辨TC颈部淋巴结转移的特征, 具有较高诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料

以海南省第三人民医院2015-2019年85例TC患者为研究对象, 其中, 男34例, 女51例; 年龄47.2± 5.4岁; 病理类型：乳头状癌79例, 鳞癌1例, 滤泡状癌3例, 髓样癌2例。纳入标准：患者术前采用颈部淋巴结超声检查, 具有手术指征者; 手术切除的淋巴结经超声检查定位明确; 患者首次采用双侧次全切、单侧叶+峡部切除; 颈部淋巴清扫分中央区清扫、颈侧区清扫切除手术, 并经病理诊断后确诊病理类型; 患者意识清醒, 具有良好的沟通能力; 年龄> 18岁; 患者愿意配合研究, 均对研究过程基本了解, 已签署知情同意书。排除标准：再次发病患者; 不能确诊病理患者; 精神障碍患者, 合并其它肿瘤患者。CDU淋巴结转移诊断标准：淋巴结发生囊性变、点状高回声、周边型血流、门部高回声特征, 内部血流为Ⅱ 、Ⅲ 和Ⅳ 型。

1.2 方法

采用高频CDU（PHILIPS HD15型）对患者进行检查, 并分析其影像特征及多普勒超声在TC颈部淋巴结转移中的诊断价值。患者取平卧位, 头向后仰, 将颈部充分暴露; 检查时使用高频探头, 频率设置为7.5~12 MHz, 置于患者甲状腺位置, 对患者甲状腺侧叶与峡部及锁骨上窝靠近颈部的部位进行多切面观测。

根据2002年美国癌症联合会对颈部淋巴结肿瘤转移累积的范围及水平评估：颏下及颌下淋巴结为Ⅰ 区; 颈内淋巴结上组为Ⅱ 区, 范围从颅底到舌骨水平, 胸锁舌骨肌为前界, 胸锁乳突肌后缘为后界; 颈内淋巴结中组为Ⅲ 区, 范围从舌骨水平面到颈内静脉交叉部位, 前后界与Ⅱ 区一致; 颈内淋巴结下组为Ⅳ 区, 范围从肩胛骨舌骨肌和颈内静脉交叉部位到锁骨, 前后界与Ⅱ 区一致; 副神经及锁骨上淋巴结为Ⅴ 区, 胸锁乳突肌后缘为前界, 锁骨为下界, 斜方肌为后方; 内脏周围及颈前区淋巴结为Ⅵ 区, 舌骨为上界, 胸骨上窝为下界, 颈总动脉为两侧界。

1.3 观察指标

TC淋巴结肿块的特征、淋巴结肿块的CDU内部血流丰富程度、频谱特征、淋巴结肿块位置分区、CDU对转移性淋巴结诊断价值。

淋巴结肿块的特征：囊性变、点状高回声、周边型血流、门部高回声等。淋巴结肿块的CDU内部血流丰富程度：未发现血流信号评为Ⅰ 型; 可发现门样血流且位置居中, 呈规则的放射状分支评为Ⅱ 型; 可发现门样血流且位置偏离中心, 合并或不合并不规则的放射状分支评为Ⅲ 型; 可发现包膜下存在环绕血流或不规则网状血流或多中心的门样血流评为Ⅳ 型; 可发现点状或短条状的血流评为Ⅴ 型。Ⅰ 型和Ⅴ 型判断为良性, Ⅱ 、Ⅲ 和Ⅳ 型判断为恶性[1, 7]。

CDF频谱特征指标包括动脉收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity, PSV）、血流阻力指数（resistance index, RI）、脉搏动指数（pulsatility index, PI）。CDU对转移性淋巴结诊断价值判断包括敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据分析, 计量资料以均数 ± 标准差（x ± s）表示, 两组间使用t检验进行对比较; 计数资料以例数（%）表示, 采用χ 2检验进行对比; P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 高频CDU与病理检查结果对比

85例TC患者乳头状癌79例, 鳞癌1例, 滤泡状癌3例, 髓样癌2例。病理确诊TC外淋巴结肿块共215个, 其中121个为转移性TC, 94个为淋巴结反应性增生。高频CDU诊断敏感度为73.5%, 特异性为80.0%, 阳性预测值为85.6%, 阴性预测值为71.2%, 见表1。

表1 高频CDU与病理检查结果对比 Tab.1 Comparison of high-frequency CDU and pathological examination results
2.2 颈部淋巴结肿块CDU图像特征对比

转移性淋巴结CDU图像显示其囊性变（15.7%）、点状高回声（34.7%）、周边型血流（40.5%）、门部高回声消失（80.2%）存在率明显高于反应增生性淋巴结（0.0%, 0.0%, 0.0%, 11.7%, P< 0.05）, 见表2。

表2 颈部淋巴结肿块CDU图像特征对比[例（%）] Tab.2 Comparison of CDU image features of cervical lymph node masses [case （%）]
2.3 颈部淋巴结肿块内部血流丰富程度对比

转移性淋巴结血流丰富程度明显高于反应增生性淋巴结（P< 0.05）, 见表3。

表3 颈部淋巴结肿块内部血流丰富程度对比[例（%）] Tab.3 Comparison of the abundance of blood flow in cervical lymph node masses [case （%）]
2.4 颈部淋巴结肿块CDU频谱特征对比

转移性淋巴结PSV（35.72± 6.63 cm/s）、RI（0.77± 0.08）明显高于反应增生性淋巴结（24.15± 8.27 cm/s, 0.61± 0.09）（P< 0.05）, 而二者PI值无明显差异（P> 0.05）, 见表4。

表4 颈部淋巴结肿块CDU频谱特征对比 Tab.4 Comparison of CDU spectral characteristics of cervical lymph node masses
2.5 典型病例

转移性淋巴结如图1, 反应增生性淋巴结如图2。121个转移性淋巴结, Ⅵ 区存在58个（47.93%）, Ⅲ 区32个（26.45%）, Ⅳ 区16个（13.22%）, Ⅰ 区7个（5.79%）, Ⅱ 区6个（4.96%）, Ⅴ 区2个（1.65%）。

图1 转移性淋巴结
注：颈部低回声结节, 边界清, 内回声不均, 内见多个点状强回声, CDFI血管丰富, 门样血流消失, 呈Ⅳ 型血流Fig.1 Metastatic lymph nodes
Note：Hypoechoic nodules in the neck, with clear borders, uneven internal echoes, multiple spot-like strong echoes are seen inside, CDFI blood vessels were abundant, portal blood flow disappeared, type Ⅳ blood flow

图2 淋巴结反应性增生
注：颈部低回声结节, 边界清, 内回声均匀, 可见淋巴结门。CDFI未见血流信号, 呈Ⅰ 型血流Fig.2 Reactive lymph node hyperplasia
Note：Hypoechoic nodules in the neck, with clear borders, uniform internal echo, and visible lymph node hilum. CDFI had no blood flow signal, type Ⅰ blood flow

3 讨论

TC的典型特征是甲状腺内出现质地硬的肿块, 肿块增长较快且具有转移能力, 初诊时高达50%的TC患者已发生淋巴结转移。其中, 乳头状癌属于分化癌, 容易发生淋巴结转移, 但是进展缓慢, 预后较好; 鳞癌属于未分化癌, 恶性度高, 进展快, 不适宜手术。淋巴结是人体主要的免疫器官对肿瘤具有防御作用[8, 9]。颈部淋巴结占全身淋巴结总数的38%左右, 是全身淋巴系统的重要组成部分[10, 11]。转移的淋巴结多位于Ⅵ 区, 其次为Ⅲ , Ⅳ 区, 可经过循环系统到达颈后的三角区, 甚至是纵隔部位。部分临床诊断为反应性增生的TC患者的淋巴结, 经病理检查后显示为淋巴结转移[12, 13]。因此, 转移性淋巴结的定位诊断一直是临床的一个难点, 对患者的预后具有重要影响, 是造成TC患者死亡的重要原因[14, 15]。目前, 甲状腺内病灶能做到逐一标注位置并做病理, 但切除淋巴结数目> 5个医生无法做到每一个淋巴结都标明位置并逐个做病理。超声诊断甲状腺癌淋巴结转移既是热点, 也是难点。最大的难点是精准定位。高频CDU在检测过程中将编码的血流信号与二维图像叠加成CDU血流图像, 不仅操作方便、对患者无明显的副作用, 且费用较低, 可分辨患者淋巴结的结构、血流信号及淋巴结频谱等, 在TC淋巴结转移诊断中具有较高的灵敏度和特异性[1, 16]。

本研究对我院85例TC患者进行了高频CDU检测, 结果显示, 高频CDU诊断淋巴结转移的敏感度为73.5%, 特异性为80.0%, 阳性预测值为85.6%, 阴性预测值为71.2%, 提示高频CDU在TC淋巴结转移中具有较高的辅助诊断价值。进一步分析显示, 转移性淋巴结CDU图像显示其囊性变（15.7%）、点状高回声（34.7%）、周边型血流（40.5%）、门部高回声消失（80.2%）存在率明显高于反应增生性淋巴结（0.0%, 0.0%, 0.0%, 11.7%）; 转移性淋巴结血流丰富程度明显高于反应增生性淋巴结（P> 0.05）; 转移性淋巴结PSV（35.72± 6.63 cm/s）、RI（0.77± 0.08）明显高于反应增生性淋巴结（24.15± 8.27 cm/s, 0.61± 0.09）; 提示高频CDU能够区分转移性淋巴结与反应增生性淋巴结的特征, 展现转移性淋巴结的血流程度、频谱等, 适合作为TC转移性淋巴结的辅助诊断工具。本研究从转移性淋巴结与反应增生性淋巴结的不同方面, 充分显示了高频CDU的特点, 为我院TC转移性淋巴结的诊断提供了可靠的经验。同时, 研究小组将会根据相关文献报道, 结合我科实际情况, 进一步对相关方面内容进行深入探讨, 为临床提供更多可靠的依据。

综上所述, 高频CDU能够区分TC转移性淋巴结与反应增生性淋巴结特征、淋巴结内血流丰富程度、频谱特征等, 在TC转移性淋巴结诊断方面具有较高灵敏度和特异性, 可辅助TC手术治疗。

参考文献
[1] LI J, PAN Y, ZHOU J Y. The diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound and color Doppler ultrasound in the diagnosis of lymph node metastasis in thyroid cancer[J]. Journal of Medical Imaging, 2017, 27(10): 1879-1882.
[李瑾, 潘印, 周剑宇. 超声造影与彩色多普勒超声对甲状腺癌淋巴结转移诊断价值[J]. 医学影像学杂志, 2017, 27(10): 1879-1882. ] [本文引用:3]
[2] WANG Z M, LIU J, DU Y M, et al. The diagnostic value of high-frequency two-dimensional ultrasound and color Doppler ultrasound in the diagnosis of cervical lymph node metastasis in thyroid cancer[J]. Cancer Progress, 2018, 16(13): 1612-1615.
[王志民, 刘剑, 杜月明, 等. 高频二维超声及彩色多普勒超声声像图对甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断价值[J]. 癌症进展, 2018, 16(13): 1612-1615. ] [本文引用:1]
[3] SHANG H T, DONG J, WU B L, et al. Study on the zoning rules of different types of cervical enlarged lymph nodes under high frequency ultrasound[J]. Journal of Practical Oncology, 2019, 33(5): 447-450.
[尚海涛, 董婧, 吴博林, 等. 高频超声下不同类型颈部肿大淋巴结分区规律研究[J]. 实用肿瘤学杂志, 2019, 33(5): 447-450. ] [本文引用:1]
[4] ZHANG L, ZHOU W, ZHAN W. Role of ultrasound in the assessment of percutaneous laser ablation of cervical metastatic lymph nodes from thyroid carcinoma[J]. Acta Radiol, 2018, 59(4): 434-440. [本文引用:1]
[5] TEVEN C M, OOI A S H, INBAL A, et al. Implantable Doppler monitoring of buried free flaps during vascularized lymph node transfer[J]. J Surg Oncol, 2017, 116(3): 371-377. [本文引用:1]
[6] ZHANG H, SUN J P, LI J Y, et al. Diagnostic value of ultrasound imaging in cervical lymph node metastasis of papillary thyroid cancer[J]. Cancer Progress, 2018, 16(6): 776-778, 782.
[张恒, 孙锦平, 李静怡, 等. 超声成像对乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断价值[J]. 癌症进展, 2018, 16(6): 776-778, 782. ] [本文引用:]
[7] SUN F L, HAN T, GE J. Application value of high frequency color Doppler ultrasound in diagnosis of cervical lymph node metastasis of thyroid cancer[J]. Clinical Journal of Medical Officer, 2018, 46(12): 1492-1493.
[孙凤兰, 韩涛, 葛静. 高频彩超在甲状腺癌颈部淋巴结转移诊断中应用价值[J]. 临床军医杂志, 2018, 46(12): 1492-1493. ] [本文引用:2]
[8] LIU B, QIN H, ZHANG B, et al. Significance of clearing differentiated thyroid carcinoma lymph node by high-frequency color Doppler ultrasonography[J]. Oncol Lett, 2017, 13(1): 253-257. [本文引用:]
[9] KANG C M, ZHANG D L, YU L P. The role of preoperative color ultrasound combined with c-Met protein in the diagnosis of early cervical lymphatic metastasis of thyroid cancer[J]. Chinese Journal of Clinicians, 2018, 46(10): 1211-1214.
[康春梅, 张丹铃, 余丽萍. 术前彩色超声联合c-Met蛋白在诊断甲状腺癌早期颈淋巴转移中的作用[J]. 中国临床医生杂志, 2018, 46(10): 1211-1214. ] [本文引用:]
[10] ZHAO Y F, LI X L, LI L, et al. Preliminary study on the diagnostic value of single-source dual-energy CT in diagnosing cervical lymph node metastasis of thyroid carcinoma[J]. J Thorac Dis, 2017, 9(11): 4758-4766. [本文引用:]
[11] TUGUT E, CELENK C, SAYIT A T, et al. Efficiency of b-mode ultrasound and strain elastography in differentiating between benign and malignant cervical lymph nodes[J]. Ultrasound Q, 2017, 33(3): 201-207. [本文引用:]
[12] ZHAO B, HU J, WANG J R, et al. Correlation analysis between clinical and ultrasound characteristics of differentiated thyroid cancer and cervical lymph node metastasis[J]. Chinese Journal of Ultrasound in Medicine, 2017, 33(6): 488-491.
[赵博, 胡静, 王金锐, 等. 分化型甲状腺癌临床及超声特征与颈部淋巴结转移的相关性分析[J]. 中国超声医学杂志, 2017, 33(6): 488-491. ] [本文引用:]
[13] YANG G C H, FRIED K O. Most thyroid cancers detected by sonography lack intranodular vascularity on color Doppler imaging: Review of the literature and sonographic-pathologic correlations for 698 thyroid neoplasms[J]. J Ultrasound Med, 2017, 36(1): 89-94. [本文引用:]
[14] ZHANG Q Z, WU W C, HUANG X N, et al. The relationship between ultrasonographic features of thyroid cancer and cervical lymph node metastasis[J]. Hebei Medicine, 2017, 39(18): 2765-2767.
[张琼珍, 吴文萃, 黄禖宁, 等. 甲状腺癌的超声检查特征与颈部淋巴结转移的关系[J]. 河北医药, 2017, 39(18): 2765-2767. ] [本文引用:]
[15] XIONG Y Q, JIANG L L, KANG N. The clinical diagnosis effect of DWI, Doppler ultrasound and CT in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of thyroid cancer[J]. Practical Journal of Cancer, 2018, 33(12): 1983-1986.
[熊瑜琦, 蒋莉莉, 康宁. DWI与多普勒超声及CT对甲状腺癌颈部淋巴结转移癌的临床诊断效果分析[J]. 实用癌症杂志, 2018, 33(12): 1983-1986. ] [本文引用:]
[16] BUTRÓN-GARCÍA Á F, MÉNDEZ-GARCÍA M. Usefulness of Doppler ultrasound-obtained resistance index in thyroid nodules with ultrasonographic malignant characteristics[J]. Gac Med Mex, 2018, 154(2): 161-164. [本文引用:]