引用本文
李金凤, 韩莉. CDU与UE单独及联合应用对乳腺癌腋窝淋巴结良恶性的诊断价值探讨. 循证医学, 2021,21(6): 341-345.
LI Jing-feng, HAN Li. The Value of CDU and UE Alone and Combined in the Diagnosis of Breast Cancer and Axillary Lymph Nodes. Journal of Evidence-Based Medicine,2021,21(6): 341-345.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2021.06.006
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CDU与UE单独及联合应用对乳腺癌腋窝淋巴结良恶性的诊断价值探讨
李金凤a, 韩莉b
a.南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）功能科, 南京 210006
b.南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）妇产科, 南京 210006
通讯作者: 韩莉, Tel：025-52271378, E-mail：99854134@qq.com。
作者简介:

李金凤（1982-）,女,江苏徐州人,主治医师,医学学士,研究方向为乳腺癌的早期超声诊断。

摘要

目的 探讨彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound,CDU）与超声弹性成像（ultrasound elastography,UE）单独及联合在乳腺癌腋窝淋巴结良恶性诊断中的应用。方法 选取2017年1月1日至2019年12月31日在南京医科大学附属南京医院接受治疗的乳腺癌患者80例,均行CDU检查及UE检查,采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线下面积（area under the curve,AUC）评估两种方法对乳腺癌腋窝淋巴结良恶性的诊断价值。结果 术后病理检查结果显示,80例乳腺癌患者中,恶性结节48例,良性结节32例;CDU检查显示,良性结节组患者肿瘤长短径之比（long/short,L/S）明显高于恶性结节组（ P<0.05）,良性结节组患者彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging,CDFI）血流特点以无血流型为主,恶性结节组以门型为主（ P<0.05）;UE显示,良性结节组患者评分以1~2分为主,恶性结节组以3~4分为主（ P<0.05）;CDU诊断、UE单独诊断及联合诊断腋窝淋巴结性质的AUC值分别为0.703、0.818、0.901。结论 CDU与UE联合检查可提高鉴别乳腺癌腋窝淋巴结良恶性质的准确性,降低误诊率,对临床肿瘤诊断具有重要参考价值。

关键词: 彩色多普勒超声; 超声弹性成像; 乳腺癌; 腋窝淋巴结; 良恶性诊断
中图分类号:R737.9;R730.41 文献标识码:A 收稿日期: 2021-03-09
The Value of CDU and UE Alone and Combined in the Diagnosis of Breast Cancer and Axillary Lymph Nodes
LI Jing-fenga, HAN Lib
a. Functional Section, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China
b. Department of Gynaecology and Obstetrics, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China
Abstract

Objective To explore the application of color Doppler ultrasound （CDU） and ultrasound elastography （UE） in the diagnosis of breast cancer and axillary lymph nodes.Methods Select 80 cases of breast cancer patients who were treated in Nanjing First Hospital from January 1, 2017 to December 31, 2019. The CDU and UE were used, and the area under the curve （AUC） of receiver operating characteristic （ROC） was used to evaluate the diagnostic value of the two methods for breast cancer axillary lymph node benign and malignant.Results Postoperative pathological examination showed that of 80 breast cancer patients, 48 were malignant nodules and 32 were benign nodules. CDU examination of the two groups of patients showed that the ratio of tumor length to diameter in the benign nodule group was significantly higher than that in the malignant nodule group （ P<0.05）. Color Doppler flow imaging （CDFI） in the benign nodule group was characterized by no blood flow type, and the malignant nodule group was mainly portal type （ P<0.05）. Ultrasound elastography showed that patients with benign nodules was divided into main scores from 1 to 2, and malignant nodules was divided into main scores from 3 to 4 （ P<0.05）. The AUC values of CDU diagnosis, UE alone diagnosis and combined diagnosis of axillary lymph node properties were 0.703, 0.818 and 0.901, respectively.Conclusions Combined examination of CDU and UE could improve the accuracy of differentiating benign and malignant axillary lymph nodes of breast cancer, reduced the misdiagnosis rate, and had important reference value for clinical tumor diagnosis.

Key words: color Doppler ultrasound; ultrasound elastography; breast cancer; axillary lymph node; benign and malignant diagnosis

乳腺癌是女性最常见的癌症, 近年来, 乳腺癌发病率呈逐年上升趋势, 严重危害女性身心健康[1]。原位乳腺癌致死率较低, 引发乳腺癌患者死亡的主要原因在于癌细胞转移扩散, 侵袭全身器官组织[2]。腋窝淋巴结转移是影响乳腺癌患者预后的重要因素, 腋窝淋巴结良恶性质决定了手术治疗方式与淋巴结清除范围; 此外, 新辅助化疗后降期保乳、保腋窝也是目前判断乳腺癌临床疗效的重要评估指标。因此, 准确判断腋窝淋巴结性质, 对降低乳腺癌误诊率、改进临床治疗方式选择、判断新辅助化疗成效以及预后均有重要意义。彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound, CDU）是诊断淋巴结转移状态的重要方法之一, 可观察脏器组织病变层面图像并获得淋巴结转移部位、数量等相关信息, 同时显示血流速度、走向与肿块的关系, 为后续手术治疗提供可靠依据[3]。超声弹性成像（ultrasound elastography, UE）是一种新兴的超声诊断技术, 可通过检测肿块硬度反馈病变程度[4]。本研究旨在探讨彩色多普勒超声单独及联合超声弹性成像在乳腺癌腋窝淋巴结良恶性诊断中的应用价值, 现将结果报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料

选取2017年1月1日至2019年12月31日我院收治的乳腺癌患者80例作为研究对象, 年龄均为28~70岁, 平均年龄（45.64± 8.48）岁, 其中浸润性小叶癌33例、浸润性导管癌23例、导管内癌24例。纳入标准：经活组织检验确诊为乳腺癌, 年龄25~70岁, 临床资料完整。排除标准：检查前曾接受化疗、放疗手术者; 合并心肝肾等重要器官组织功能严重不全者; 合并乳腺囊性或含有囊性混合性结节者; 精神异常者; 妊娠期或哺乳期女性患者。

1.2 检查方法

采用彩色多普勒超声诊断仪（日本日立 EUB-900）, 配有超声弹性成像软件, 线阵探头, 探头频率5~13 MHZ, 扫描速度为5~10 cm/s。患者取仰卧位, 双臂上举越过头部, 充分外展, 暴露检查部位后行常规二维超声检查, 观察并记录患者淋巴结大小、长短径比值（long/short, L/S）、边界、周边粘连情况、内部回声及皮质增厚现象; 根据超声结果将淋巴结形态分型为I型：皮质均匀, 形态正常, 厚度< 0.3 cm; Ⅱ 型：皮质增厚, 厚度≥ 0.3 cm; Ⅲ 型：皮质有低回声, 淋巴门消失, 厚度> 0.3 cm。随后, 在常规超声检查基础上加用彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging, CDFI）观察淋巴结及其周围血流特点。根据彩色多普勒血流情况及显像功能检测肿瘤内部与周围血流学特征[5], 将淋巴结血流分为门型：血流信号沿着高回声淋巴门分布; 无流血型：淋巴结及其周围无血流信号; 混合型：淋巴结及其周围探及血流信号。然后固定探头, 启动弹性成像功能, 用探头实施加压解压操作, 超声仪显示屏显示的压力综合指标介于2~3后, 获得稳定的弹性图像, 根据弹性图像显色情况对肿瘤硬度进行评分：1分, 淋巴结及其周围组织呈现均匀的绿色, 代表组织柔软; 2分, 淋巴结及其周围组织蓝绿相间, 主要为绿色, 代表组织软硬适中; 3分, 淋巴结及其周围组织蓝绿相间, 主要为蓝色, 代表组织偏硬; 4分, 淋巴结及其周围组织均呈蓝色, 代表组织硬化程度高; 1~2分为良性淋巴结, 未发生转移, > 2分为恶性淋巴结, 发生扩散转移。

1.3 统计学分析

使用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用χ 2检验进行比较, 等级资料采用秩和检验, 计量资料采用均数 ± 标准差（x ± s）表示, 比较采用t检验。记录CDU与UE检查结果, 与术后病理学结果进行比较。以术后病理学诊断结果为金标准, 分析比较CDU与UE单独及联合诊断乳腺癌患者腋窝淋巴结良恶性的灵敏度、特异度; 采用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线下面积（area under the curve, AUC）评估CDU与UE单独及联合诊断后各参数的诊断价值, 以P< 0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果
2.1 不同病理组CDU检查比较

CDU检查显示, 良性结节组患者L/S比值明显高于恶性结节组（P< 0.05）, 良性结节组患者CDFI血流特点以无血流型为主, 恶性结节组以门型为主（P< 0.05）, 详见表1, 两组CDU图像见图1。

表1 不同病理组CDU检查比较 Tab.1 Comparison of CDU examinations in different pathological groups

图1 恶/良性结节患者彩超成像
注：A. 恶性结节组患者, 25岁, 右侧腋淋巴结门型血流信号; B. 良性结节组患者, 43岁, 右侧腋淋巴结无血流型信号, 淋巴结未转移Fig.1 Color Doppler ultrasound imaging of patients with malignant / benign nodules
Note： A. Patient in the malignant nodule group, 25 years old, had portal type blood flow signals in the right axillary lymph nodes; B. Patient in the benign nodules group, 43 years old, had no blood flow type signals in the right axillary lymph nodes, and lymph nodes had not metastasized

2.2 不同病理组UE评分情况

UE显示, 良性结节组患者评分以1~2分为主, 恶性结节组以3~4分为主（P< 0.05）, 详见表2。两组UE图像见图2。

表2 不同病理组UE评分情况 Tab.2 UE scores of different pathological groups

图2 恶/良性结节患者UE显像
注：A. 同上恶性结节组患者, 超声弹性显像主要为蓝色, 4分; B. 同上良性结节组患者, 超声弹性显像为蓝绿相间, 主要为绿色, 2分, 淋巴结未转移Fig.2 UE with malignant/ benign nodules
Note： A. In the same group of malignant nodules, ultrasound elasticity imaging is mainly blue, 4 points; B. in the same group of benign nodules, ultrasound elasticity imaging is blue and green, mainly green, 2 points, lymph node metastasis

2.3 CDU与UE单独及联合诊断结果

术后病理检查结果显示, 80例乳腺癌患者中, 恶性结节48枚, 良性结节32枚。CDU诊断恶性结节47例、良性33例, UE诊断恶性结节48例、良性32例, 两者联合诊断良性结节34例、恶性46例; CDU、UE及两者联合诊断乳腺癌腋窝淋巴结良恶性的灵敏度、特异度分别为75.00%、65.62%, 85.42%、78.12%, 89.58%、90.62%, 详见表3。

表3 CDU、UE单独及联合诊断结果 Tab.3 Individual and combined diagnosis results of CDU and UE
2.4 CDU、UE单独及联合诊断的ROC曲线分析

CDU诊断的AUC为0.703[95%可信区间（confidence interval, CI）0.591~0.800], UE诊断的AUC值为0.818（95%CI 0.716~0.895）, 两者联合诊断的AUC值为0.901（95%CI 0.814~0.957）, 见图3。

图3 CDU、UE单独及联合诊断的ROC曲线Fig.3 ROC curve of CDU, UE alone and combined diagnosis

3 讨论

腋窝淋巴结是乳腺癌细胞从原发部位转移的首选通道, 早期癌细胞随淋巴管引流种植于腋窝淋巴结附近, 可沿组织缝隙入侵血管, 并不断生长扩散, 蔓延至髓腔[6]。腋窝淋巴结清扫是原发乳腺癌根治手术的重要组成部分, 能够有效控制局部肿瘤蔓延态势, 并为术后治疗的选择提供依据; 若肿瘤发生误判, 可能造成清扫过度或遗漏, 进而导致肿瘤细胞复发、转移风险增大。另外, 新辅助化疗已成为临床治疗乳腺癌等肿瘤的又一重要且成熟的治疗策略, 极大地促进了乳腺癌新的治疗药物、方案和策略的发展, 高效诊断肿瘤病情以及时明确药物疗效, 并且改进化疗用药是目前新辅助化疗领域的研究热点。可见, 鉴别淋巴结良恶性质贯穿乳腺癌患者诊治全过程, 提高结节良恶性诊断准确率尤为关键。

超声检查因具有无创、无X线辐射、操作简便、安全性高、可重复性好的特点而成为临床肿瘤鉴别的首要选择[7]。二维超声可多层面显示淋巴结形态、大小、边缘、回声、淋巴结门有无等具体特征, 并对病变部位进行精准定位, 进一步提高对肿瘤性质鉴别的准确性, 目前已广泛用于临床肿瘤筛查与诊断。然而, 常规二维超声检查易受限于肿瘤早期分型、结节形态规则以及病变范围隐秘等问题, 鉴别能力较低, 存在一定的误判率[8]。而CDU技术可通过色彩饱和度的不同, 显示血流速度大小, 并对血流分布形式进行分型, 以判断肿瘤细胞是否发生转移恶化, 具有较高的分辨率及清晰度, 更利于结节性质的定性诊断[9, 10]。但彩超检查过程中仍存在部分良恶性肿块重叠现象, 对临床诊断存在一定干扰。Nieciecki等[11]曾研究超声在乳腺癌腋窝淋巴结术前诊断中的作用, 结果发现, 彩超检查易受换能器的影响, 难以探测到过小或位置较深的腋窝淋巴结。

近年来, 随着超声检查技术的发展, UE为乳腺良恶性结节鉴别诊断提供了全新方法。UE技术是通过探头紧压组织肿块, 使其在外力作用下, 呈现不同组织的速度及应变分布差异, 收集被测组织的形变程度以反映其弹性系数, 并根据各组织间弹性系数的不同, 推断淋巴结等组织的病变性质的方法[12]。本研究结果显示, CDU检查下, 良性结节组患者CDFI血流特点以无血流型为主, 恶性结节组以门型为主; UE显示, 良性结节组患者评分以1~2分为主, 恶性结节组以3~4分为主。肿瘤细胞生长增殖速度较快, 转移至淋巴结后可促使淋巴结生成大量新生血管, 导致肿瘤内供血量增加, 而CDU检查可对血流进行色彩标识, 提供彩色血流显像, 并将其速度、分布等特性转化为血流信号, 从而判定被测组织病变性质。另外, 血管数量上升可致纤维组织增生, 淋巴结与周围组织出现粘连, 活动度降低, 从而呈现淋巴结肿大, 弹性下降而硬度增加。UE技术可利用肿块弹性变化, 判断淋巴结病变程度。

此外, 本研究发现CDU检查与UE联合诊断腋窝淋巴结良恶性的灵敏度和特异度分别为89.58%、90.62%, AUC值为0.901, 而单独应用CDU检查及UE定性诊断的敏感度、特异度分别为75.00%、65.62%与85.42%、78.12%, AUC值分别为0.703、0.818。提示CDU检查联合UE在腋窝淋巴结良恶性鉴别中的准确性显著高于单一方法检查, 具有较高的肿瘤诊断价值。另外, UE鉴别乳腺癌腋窝淋巴结良恶性的准确度高于CDU, 原因在于多普勒超声检查结果准确性易受检测位深浅、皮下脂肪厚度、瘢痕等因素影响[13]。而UE技术可根据淋巴结组织受肿瘤细胞侵袭后结构发生改变的特性, 良好反映组织硬度情况, 为肿瘤良恶性判定提供可靠依据。同时, UE弥补了常规超声及其他传统医学成像模态不能直接提供组织弹性信息的不足, 拓展了超声诊断的应用范围, 还可避免不必要的前哨淋巴结活检术及二次手术[14]。UE与CDU结合可实现优势互补, 进一步提高肿瘤临床诊断的准确性。迟婷婷等[15]研究结果中, UE联合CDU技术诊断腱鞘巨细胞瘤性质的敏感性、特异性及诊断准确性分别为93.8%、93.0%、93.2%、能更好地鉴别肿瘤良恶性。

综上, CDU联合UE技术能显著提高腋窝淋巴结良恶性鉴别诊断的准确性, 有助于降低误诊率。

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