放疗后局部复发鼻咽癌再程放疗是目前的主要治疗手段, 然而再程放疗可导致严重的晚期并发症, 临床一直寻找有效的替代手段。手术挽救治疗是局部复发鼻咽癌可选的手段, 但手术挽救与再程放疗孰优孰劣一直缺乏高级别的循证医学证据, 目前指南推荐手术治疗± 术后再程放疗。中山大学附属第一医院开展的一项多中心随机对照Ⅲ期临床研究, 针对既往接受过放疗的可手术局部复发鼻咽癌, 对比内镜手术与再程放疗的疗效及安全性, 主要研究终点为3年总生存率, 研究结果发表在今年《Lancet Oncol》^[1]。

该临床研究从2011年至2017年共入组200例患者, 随机分为内镜下肿瘤切除（endoscopic nasopharyngectomy, ENPG）（n=100）或调强放疗（intensity-modulated radiotherapy, IMRT）（n=100）。中位随访时间为56个月。ENPG组与IMRT组对比, 3年总生存率分别为85.8%与68.0%[风险比（hazard ratio, HR）0.47, 95%可信区间（confidence interval, CI）29~0.76, P=0.001 5]。最常见的≥3度放疗相关晚期副反应为喉部黏膜炎, ENPG组与IMRT组的发生率分别为5%与26%。由于放疗晚期不良反应相关的死亡率, ENPG组与IMRT组分别为5%与20%。因为放疗晚期副反应的特点, 难以判断上述放疗晚期副反应的影响是由于初诊时放疗导致的还是复发后再程放疗导致的。该临床研究是首个对比挽救手术和再程放疗在局部复发鼻咽癌疗效和安全性的随机Ⅲ期临床研究, 对于手术治疗局部复发鼻咽癌提供了更有力的证据。

PACIFIC临床研究开创了不可手术的Ⅲ期局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗后免疫巩固治疗的新局面。德瓦鲁单抗（durvalumab）作为一种程序性死亡配体1（programmed death ligand 1, PD-L1）抑制剂用于同步放化疗后维持1年的巩固治疗可显著提高患者无进展生存期（progression-free survival, PFS）以及总生存期（overall survival, OS）, 而今年在美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）会议上该团队公布了PACIFIC研究的5年生存数据：试验组5年中位OS为47.5个月（对照组为29.1个月）, 5年总生存率为42.9%（对照组为33.4%）; 实验组5年中位PFS为16.9个月（对照组为5.6个月）, 5年无进展生存率为33.1%（对照组为19.0%）。该数据再次证实了PACIFIC模式显示出长久而稳定的生存获益。

然而, PACIFIC临床研究的设计入组人群为接受同步放化疗的局部晚期非小细胞肺癌。而临床实践中仅30%~55%局部晚期的患者接受了同步放化疗, 巩固免疫治疗获益的人群有限。对于不能耐受或者接受同步放化疗的患者, 序贯化放疗是重要的治疗手段。然而序贯放化疗联合巩固免疫治疗是否也能延长生存?GEMSTONE-301研究回答了这个关键的临床问题。

GEMSTONE-301是一项Ⅲ期随机对照双盲临床研究, 针对不可手术切除的Ⅲ期局部晚期非小细胞肺癌接受同步放化疗或序贯化放疗后分别接受舒格利单抗或安慰剂, 维持用药2年或至疾病进展。主要研究终点为盲法独立中央审查（blinded independent central review, BICR）确定的PFS, 次要研究终点为研究者确定的PFS、OS、客观缓解率（objective response rate, ORR）、安全性等。GEMSTONE-301对比PACIFIC研究有以下几点不同：（1）入组患者均为中国人群; （2）包括了34%的序贯化放疗患者; （3）巩固免疫延长至2年; （4）排除了EGFR、ALK、ROS突变的患者; （5）ⅢB+ⅢC期患者占71%（PACIFIC研究仅47%）; （6）鳞癌患者占比69%（PACIFIC研究有46%）。

GEMSTONE-301初步研究结果公布于今年的欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology, ESMO）会议上^[2]。该研究共入组381例患者, 舒格利单抗组255例, 对照组126例。基于BICR的14个月中位PFS, 舒格利单抗组为9.0（8.1~14.1）个月, 安慰剂组为5.8（4.2~6.6）个月（P=0.002 6）。1年无进展生存率, 舒格利单抗组为45.4%, 安慰剂组为25.6%。而在序贯化放疗的亚组患者中, 中位PFS为舒格利单抗组8.1个月对比安慰剂组4.1个月。在同步化放疗的亚组患者中, 中位PFS为舒格利单抗组10.5个月对比安慰剂组6.4个月。整体OS数据仍未成熟, 根据目前的随访结果, 舒格利单抗组的中位OS仍未达到, 而安慰剂组的中位OS为24.1个月。在安全性上, 舒格利单抗组发生免疫相关性副反应的比例为42.7%, 与既往单用舒格利单抗治疗的临床研究相似。其余治疗相关副反应与安慰剂组相似。综上, GEMSTONE-301研究结果显示舒格利单抗用于接受同步或序贯放化疗后免疫巩固治疗的局部晚期非小细胞肺癌是安全有效的, 接受序贯放化疗的非小细胞肺癌患者也能从巩固免疫治疗中获益。期待进一步成熟的临床结果正式公布。

局部晚期直肠癌的术前放疗可显著降低肿瘤的局部复发率, 然而术前放疗的疗程选择仍然存在争议。目前, 对于T3~T4局部晚期直肠癌的治疗, 指南推荐长疗程同步放化疗（盆腔45 Gy/25 F+瘤床局部加量5.4 Gy/3 F, 同步予以卡培他滨或5-FU化疗）或短疗程放疗（25 Gy/5 F）, 放疗后予以重新分期, 决定是否手术治疗。STELLAR研究针对由磁共振显像（magnetic resonance imaging, MRI）确认的T3~T4和/或合并淋巴结转移等高危因素的直肠癌患者, 分别进行短疗程放疗（short course radiotherapy, SCRT）序贯4周期CAPOX（卡培他滨+奥沙利铂）方案化疗, 或进行长程同步放化疗（long course concurrent chemotherapy, LCRT）, 放化疗结束后6~8周进行再分期后手术治疗, 术后分别再行2周或6周期CAPOX方案化疗。STELLAR研究是一项多中心、随机对照、非劣效性Ⅲ期临床研究。该研究的主要研究终点为3年PFS, 而在今年的ASCO上研究者公布了该研究成熟的3年随访结果^[3]。

STELLAR研究从2015年至2018年共入组599例患者, 最终591例患者的数据被纳入分析。298例患者进入SCRT序贯化疗组, 293例进入LCRT组。结果发现, SCRT和LCRT相比, 术前治疗完成率和足量完成率分别为82.6%和95.2%（P<0.001）、74.8%和93.2%（P<0.001）。在接受了手术的患者中, SCRT与LCRT组达到病理完全缓解（pathological complete response, pCR）的比例分别为16.6%与11.8%（P=0.134）。但当加入放化疗后临床疗效判断, SCRT组的pCR+临床完全缓解（clinical complete remission, cCR）的比例为22.5%, 显著高于LCRT组的12.6%（P=0.001）。在生存分析方面, SCRT组3年无病生存率和总生存率分别为64.5%和86.5%, LCRT组为62.3%和75.1%。两组间的PFS无明显差异, 而SCRT组的OS明显高于LCRT组（P=0.036）。另外, 两组间的无转移生存率和局部复发率无显著性差异。

以上结果可见, SCRT序贯化疗的疗效并不劣于LCRT同步化疗, SCRT序贯化疗可作为存在高危因素的局部晚期直肠癌LCRT同步化疗的替代方案。虽然SCRT组获得了更高的3年总生存率, 但值得注意的是SCRT治疗的完成率及足量完成率显著偏低, 在公布的数据中并未说明完成率低的原因, SCRT安全性数据有待进一步公布及分析。

目前, 保乳手术结合全乳放疗加或不加瘤床局部加量是早期乳腺癌的标准治疗。而对于低危的患者, 可选择使用加速部分乳照射（accelerated partial breast irradiation, APBI）。既往有不少Ⅱ期及Ⅲ期临床研究证实了APBI不劣于全乳照射, 但因为随访时间都较短（5年）, 未能明确APBI的长期疗效。

一项匈牙利发起的Ⅲ期随机对照临床试验公布了部分乳照射（partial breast irradiation, PBI）对比全乳照射在早期乳腺癌的20年随访结果^[4]。该研究纳入了行保乳手术的低风险早期乳腺癌患者, 纳入标准为无广泛导管内成分的单灶、非小叶性乳腺癌, 淋巴结阴性或pN1m、肿瘤最大径不超过2 cm。接受PBI共128例, 接受全乳照射共130例。部分乳的照射方式为7×5.2 Gy每日两次（88例）或电子线照射50 Gy/25 F（40例）。研究终点为患侧乳肿瘤复发。

结果显示, 经过中位17年的随访时间, PBI与全乳照射的20年同侧乳肿瘤复发率分别为9.6%与7.9%（P=0.59）。20年无病生存率（79.7% vs. 78.3%）、肿瘤特异性生存率（92.6% vs. 88.1%）以及总生存率（59.5% vs. 59.7%）在两组间均无显著差异。然而, 在乳腺美观评分方面, BPI显著优于全乳照射（79.2% vs. 59.5%, P=0.000 7）。综上, 经过20年的随访可进一步证实BPI与全乳照射的疗效相当, 而且更有利于乳腺癌的美观。该临床研究数据的公布巩固了BPI在早期乳腺癌术后放疗的地位。