选择2019年1月至2021年6月期间河北燕达医院妇产科宫颈癌筛查异常且实施阴道镜检查明确CIN患者586例作为研究对象。年龄20~65岁, 平均年龄（38.91± 6.28）岁。

1.2.1 纳入标准^[6] 全部患者均经阴道镜引导下实施LEEP手术, 切除标本送病理组织学活检。阴道检查结果满意, 患者及其家属愿意参加本试验后签署知情同意书（伦理号：伦审（科）第2022-04-003号）。

1.2.2 排除标准^[7] 既往存在宫颈手术史, 妊娠哺乳期, 拒绝参加本研究试验, 临床资料不完整等患者。

采用SLC-2000电子阴道镜（深圳金科威公司）进行阴道镜检查, 由阴道镜专科医师进行操作。嘱咐患者仰卧于检查床上, 采用窥阴器显露宫颈组织, 棉球擦除宫颈分泌物, 认真观察阴道和宫颈转化区类型, 再于宫颈位置实施醋酸试验, 显示宫颈非典型区和宫颈转化区, 认真观察宫颈的血管形态, 结合碘试验, 采集宫颈图像, 对于阴道镜下检出的宫颈病变位置进行宫颈活检, 将活检组织送病理组织学活检。在阴道镜引导下进行LEEP手术, 严格按照手术操作规范采用“ 牛仔帽” 的两刀法, 将采集的标本标记为颈管锥切物、宫颈锥切物和颈管搔刮物, 全部标本均由副主任级别以上的病理科医师进行阅片和病理诊断。

分析宫颈病变患者阴道镜检查结果和阴道镜引导下病理组织学检查结果, 比较不同宫颈转化区类型患者宫颈病变程度的差异, 比较不同宫颈转化区类型患者阴道镜检查结果与LEEP病理结果符合率的差异。

1.4.1 宫颈转化区类型 参照阴道镜国际通用术语^[8]将宫颈转化区类型分为三种, Ⅰ 型：宫颈转化区完全位于宫颈管外, 可完整显示（见图1）; Ⅱ 型：部分宫颈转化区位于宫颈管外, 而位于宫颈管内的部分仍可完整显示（见图2）; Ⅲ 型：位于宫颈管内的部分宫颈转化区不可完整显示（见图3）。

图1

Fig.1

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	图1 阴道镜检查显示宫颈转化区Ⅰ 型 注：A.宫颈转化区可完整显示; B~D, 宫颈转化区完全位于宫颈管外Fig.1 Colposcopy shows the cervical conversion area typeⅠ Note： A. the cervical conversion area can be fully displayed; B~D. the cervical conversion area was completely located just outside the cervical canal

图2

Fig.2

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	图2 阴道镜检查显示宫颈转化区Ⅱ 型 注：A. 部分宫颈转化区位于宫颈管外; B. 可完整显示宫颈管内的宫颈转化区Fig.2 Colposcopy shows the cervical conversion area typeⅡ Note： A. part of the cervical conversion area was located outside the cervical tube; B. cervical conversion area can fully displayed inside the cervical tube

图3

Fig.3

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	图3 阴道镜检查显示宫颈转化区Ⅲ 型 注：均提示位于不可完整显示宫颈管内的部分宫颈转化区Fig.3 Colposcopy showed the cervical conversion area type Ⅲ Note： All suggested that part of the cervical conversion area cannot displayed intactly inside the cervical canal

1.4.2 宫颈病变程度 根据阴道镜下病理组织学活检结果将宫颈病变程度分为低度病变和高度病变。宫颈高级别病变是癌前病变的高级阶段, 也叫高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL）, 是宫颈上皮瘤变的二期或者三期。宫颈低级别病变, 又称低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL）, 是由高危型或者低危型的人乳头瘤病毒感染造成的宫颈细胞病变。以颈管锥切物、宫颈锥切物和颈管搔刮物的手术活检最严重的病理组织学结果作为LEEP病理诊断结果, 并以该结果作为诊断金标准。

采用SPSS 18.0统计软件包和MedCalc软件包进行数据录入及统计学处理, 应用Kolmogorov-Smirnov检验计量资料是否符合正态分布, 对于符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差（$\bar{x} \pm s$）表示, 两组间计量资料的比较采用成组设计资料的t检验, 两组间计数资料比较采用χ ²检验, 以P< 0.05提示差异具有统计学意义。

纳入的586例患者中, 其中Ⅰ 型315例, 占53.75%, Ⅱ 型170例, 占29.01%, Ⅲ 型101例, 占17.24%。LSIL 158例, 占26.96%, HSIL 428例, 占73.04%, Ⅰ 、Ⅱ 型宫颈转化区患者以HSIL为主, 而Ⅲ 型宫颈转化区患者以LSIL为主, 不同宫颈转化区类型患者宫颈病变程度的比较差异具有统计学意义（P< 0.05）, 见表1。

表1

Tab.1

表1(Tab.1)

表1 不同宫颈转化区类型患者宫颈病变程度的比较 Tab.1 Comparison of cervical lesions degree in patients with different types of cervical conversion areas n（%）

表1 不同宫颈转化区类型患者宫颈病变程度的比较 Tab.1 Comparison of cervical lesions degree in patients with different types of cervical conversion areas n（%）

Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ 型宫颈转化区患者的宫颈癌发生率分别为7.62%（24/315）、7.06%（12/170）和3.96%（4/101）, 比较差异无统计学意义（χ ²=1.630, P=0.443）, 以LEEP病理结果作为金标准, 不同宫颈转化区类型患者阴道镜检查诊断CIN的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和符合率比较差异具有统计学意义（P< 0.05）, 见表2。

表2

Tab.2

表2(Tab.2)

表2 不同宫颈转化区类型患者阴道镜检查结果与LEEP病理结果符合率的比较 Tab.2 Comparison of colposcopy findings with LEEP pathology findings in patients with different types of cervical conversion areas

表2 不同宫颈转化区类型患者阴道镜检查结果与LEEP病理结果符合率的比较 Tab.2 Comparison of colposcopy findings with LEEP pathology findings in patients with different types of cervical conversion areas

由于子宫颈的解剖学特征较为特殊, 阴道镜下宫颈活检是诊断可疑病灶组织的主要手段, 其对高级别鳞状上皮内病变的诊断灵敏度和特异度分别为98.3%, 45.1%, 而对低级别鳞状上皮内病变的诊断指标相应为71.4%, 81.3%^[9]。作为诊断手段, 阴道镜下宫颈活检术对宫颈病变的诊断灵敏度高特异度低, 反之则灵敏度低而特异度高。但另有研究者则表明, 阴道镜检查步骤较为繁杂, 其评估结果更容易受病理科医师主观因素的影响, 故其局限于临床实践期间的广泛使用^[10]。在临床操作期间, 为确保阴道镜诊断效能, 故在采集活检标本期间应严格把控质量, 对于阴道镜检查满意的患者方可进行定位活检诊断, 反之则直接实施诊断性锥形切除活检。参照2012年宫颈病理和阴道镜国际联盟会议的相关观点, 在实施阴道镜检查前应严格掌握检查指征, 其次, 考虑宫颈转化区分型可影响阴道镜诊断CIN的准确性, 故在检查期间应准确区分宫颈转化区类型^[11]。

阴道镜诊断和LEEP病理结果存在一定的差异性, 王琦等研究显示, 两者诊断符合率为70%。本研究共纳入的586例患者中, 其中Ⅰ 型占53.75%, Ⅱ 型占29.01%, Ⅲ 型占17.24%, LSIL占26.96%, HSIL占73.04%, 与相关文献研究结果相一致^[12]。进一步研究结果显示, Ⅰ 、Ⅱ 型宫颈转化区患者以HSIL为主, 而Ⅲ 型宫颈转化区患者以LSIL为主, 不同宫颈转化区比较差异具有显著性。相关研究显示, 在鳞柱交界可见的条件下, 宫颈手术史不影响阴道镜诊断宫颈病变的准确性, 但区分LSIL和HSIL的灵敏度相对降低, 故本研究在纳入对象时排除宫颈手术史患者^[13]。

本研究结果显示, Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ 型宫颈转化区患者的宫颈癌发生率比较差异无显著性, 究其原因可能与研究样本量较少具有一定的关系, 同时亦可能与医师操作技术, 取材组织浅而少, 点状活检不全面等临床因素具有紧密的关系。最后, 本研究结果还显示, 不同宫颈转化区类型患者阴道镜检查诊断CIN的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和符合率比较差异具有显著性, 从Ⅰ ~Ⅲ 型宫颈转化区患者阴道镜检查结果和LEEP病理结果的符合率逐步降低, 提示随着宫颈转化区完整显示至部分减少, 两者符合率降低, 间接反映阴道镜诊断CIN的准确性降低。对于Ⅰ 、Ⅱ 型宫颈转化区患者, 阴道镜诊断CIN的灵敏度、阳性预测值和符合率较高, 而Ⅲ 型宫颈转化区患者的诊断特异度高灵敏度低。提示Ⅰ 、Ⅱ 型宫颈转化区患者更不容易出现漏诊, 而Ⅲ 型宫颈转化区患者更不容易出现误诊现象。大量研究表明, 随着宫颈转化区向宫颈管深部延伸, CIN病灶组织更容易向颈管深部蔓延, 增加了阴道镜检查的难度, 最终严重影响诊断准确性^{[14, 15]}。本研究中的所有阴道镜检查均由资深的专科医师操作, 所采集的活检组织标本均在阴道镜引导下取最严重的可疑病灶区域多点活检, 以最大程度改善阴道镜诊断准确性。

综上所述, 宫颈转化区类型可能影响阴道镜诊断CIN准确性, 以Ⅰ 型宫颈转化区的诊断准确性最高, 而Ⅲ 型的最低, 故应加强宫颈癌变的监测。同时, 在实施阴道镜检查期间, 应结合患者的年龄、细胞学和HPV检查结果, 认真观察宫颈转化区类型, 结合阴道镜表现明确阴道镜活检范围, 尤其是Ⅲ 型宫颈转化区患者, 必要时采用宫颈管扩张器以完善相关检查, 最大程度降低漏诊和误诊风险。