女性患者, 57岁, 不吸烟, PS=1分。患者因“ 咳嗽、咳痰伴活动后气促1月余” 于2021-10-30当地医院完善胸部CT检查, 提示右上肺肿物（未带影像资料, 具体不详）, 2021-11-05于广州红十字会医院行CT引导下肺穿刺活检, 病理结果示：非小细胞肺癌, 考虑腺癌可能; 2021-11-12于中山大学附属第三医院完善PET/CT检查, 提示右上肺肿块, 大小约136 mm× 125 mm, 伴糖代谢增高, 右上肺阻塞性肺不张, 纵隔、右肺门淋巴结肿大（17 mm× 14 mm）; 右下肺磨玻璃结节。2021-11-11完善肺功能检查, 结果示肺通气功能大致正常。2021-11-11头颅MR检查未见占位性病变; 诊断为：右上肺腺癌, cT4N2M0, Ⅲ C期; 基因检测：PDGFRA、EPHA3、EXT1、HDAC2、MPL突变, TMB：5.1mut/Mb; PD-L1（22C3）< 1%, c-Met、Her-2（IHC及FISH）阴性。

治疗过程：外科医生门诊建议：因右肺肿物巨大, 无法筛选临床研究, 先行白蛋白紫杉醇（d1, d8）+纳武利尤单抗（360 mg）+卡铂（AUC=5）治疗2周期后评价疗效; 2021-12-06、2021-12-29行第1、2周期纳武利尤单抗（360 mg）+白蛋白紫杉醇+卡铂化疗, 耐受可, 自觉咳嗽较前减少, 仍有活动后气促。基线及治疗后肺部肿物CT成像变化见图1。

图1

Fig.1

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	图1 基线及治疗2个周期后肺部肿物CT成像改变对比Fig.1 Comparison of CT imaging changes of pulmonary mass at baseline and after two cycles of treatment

孙月丽（肺四科医师）：汇报病史（略）, 提出讨论要点：患者两周期化疗后巨大肺肿物无变化, 气管重度狭窄, 是否需要局部干预?科室意见：先放气管内支架, 再评估能否手术。

杨士芳（呼吸科副主任医师）：首先, 患者肺部病灶在两周期治疗后内部坏死增多, 症状有缓解, 虽然肿瘤最大径没有明显变化, 但说明肿瘤内部压力已有改变, 可以再行两周期化疗联合免疫治疗后再评估; 其次, 从胸部CT影像学表现来看, 气管受压最明显、最狭窄处直径为4.2 mm, 距离隆突4.3 cm, 放气管内支架难度小, 风险较小。主要体现在以下几个方面：（1）出血风险不大; （2）需要考虑是否存在支架无法打开的问题, 从患者2021-12-03胸部CT的影像考虑, 置入支架后有无法打开的可能性, 但患者2022-01-24胸部CT提示右上肺肿瘤坏死增多, 压力减轻, 支架打开可能性较前增大; （3）患者肺功能检查结果完全正常, 如能再行动脉血气分析排除CO₂储留更好。但是, 仅为了缓解临床症状置入气管支架, 则价值不大, 如考虑气管压迫增加手术难度, 需要放支架辅助, 则可以考虑置入气管支架。

涂海燕（肺四科副主任医师）：可以行胸部CT成像对气管结构进行三维重建, 能更好地反映气管压迫情况。如果气管压迫不增加手术难度, 或者可以单肺通气进行手术, 则无需置入气管支架。

杨学宁（肺二科主任医师）：如果气管支架置入后无法解决气管压迫的问题, 置入支架后反而占据一定空间。胸部CT提示心脏大血管没有变形, 有可能保留。从肿瘤占位来看, 手术风险较大, 如开始在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）支持情况下^[1], 可考虑不插管直接手术, 避开插管出血的风险。我院ECMO技术很成熟, 可以和心血管及麻醉团队合作。患者奇静脉中断, 肿瘤以压迫为主, 手术后气管可能会塌陷, 需要术后插管支撑。全肺切除对该患者的价值仍待商榷。术前支气管镜需要完善, 评估气管壁是否有侵犯, 同时需要影像学三维重建, 尽量达到完整切除, 且有可能需要右全肺切除。

潘燚（放疗科主任医师）：两周期化疗联合免疫治疗后右上肺肿物无明显缩小, 肿瘤内坏死面积相仿, 继续目前方案治疗可能效果欠佳, 需要加上局部治疗手段。局部治疗手段应优先选择手术, 放疗对超过10 cm的肿物治疗效果欠佳, 最佳疗效可能为疾病稳定（stable disease, SD）。优选手术主要考虑两方面作用：第一, 缓解肿瘤压迫效应, 第二, 评估化疗联合免疫治疗的治疗效果。

周清（肺三科主任医师）：患者目前主要有哪些临床症状?

孙月丽：患者目前主诉活动后气促。

周清：患者目前临床症状不明显, 如果为了减轻临床症状, 需要做到右全肺切除术, 或手术不能做到完整切除, 则建议继续目前方案治疗。

涂海燕：从肿瘤生物学行为看, 肿块巨大, 但一直都为局限期, 说明肿瘤生长缓慢, 可以继续内科治疗。

钟文昭（肺二科主任医师）：患者有临床症状获益, 建议继续2个周期化疗联合免疫治疗。

吴一龙（肿瘤学教授）：外科医生评估能否手术切除?从技术层面来看能否做到完整切除?是否需要做到右全肺切除?右上肺动脉鸟嘴样改变, 动脉离断困难, 如何避开肺动脉窦?处理肺动脉窦可能引起心律失常。

钟文昭：可以手术切除。可考虑从正中开胸。

吴一龙：患者2022-01-24胸部CT显示侧支循环建立, 与2021-12-03胸部CT增强图像显著不同。有以下几点建议：第一, 手术几乎无法做, 正中开胸后静脉系统如何处理?很可能是R1切除, 术后部分残留, 且需要做到右全肺切除术, 对右全肺切除需要非常谨慎, 个人意见不建议; 第二, 右上肺肿物放疗完全不能解决气管压迫问题; 第三, 留置气管支架只是姑息处理手段, 对临床症状改善不明显, 如有需要可考虑放置上腔静脉支架; 综合考虑, 建议继续目前方案治疗。

后记：患者完善白蛋白紫杉醇+卡铂+纳武利尤单抗治疗4周期后行纳武利尤单抗单药维持治疗, 气促症状继续改善。目前主要临床症状仍为活动后轻度气促, 胸腹部CT增强复查仍提示病灶稳定。继续免疫单药维持治疗中。

旁述：免疫治疗的出现不仅改变了晚期非小细胞肺癌的治疗模式, 也为局部晚期非小细胞肺癌带来新的治疗格局。CheckMate 816^[2]、PACIFIC^[3]、GEMSTONE-301^[4]等多项研究的结果提示不论是新辅助免疫联合化疗还是放化疗后免疫维持治疗, 都大大延长了局部晚期驱动基因阴性非小细胞肺癌的生存时间。但CheckMate 816研究中的Ⅲ 期患者主要为可手术的Ⅲ A期, PACIFIC及GEMSTONE-301研究是针对能进行同期或序贯放化疗的患者。但对于不能手术或无法进行根治性放化疗的Ⅲ C期患者来说, 选择新辅助免疫治疗模式还是放化疗后免疫治疗维持抑或按照Ⅳ 期肺癌来治疗, 目前仍缺乏有力的证据, 需要多学科的讨论, 为患者制定个体化的治疗方案, 达到最佳治疗效果。