Sartore-Bianchi A, Pietrantonio F, Lonardi S, et al. Circulating tumor DNA to guide rechallenge with panitumumab in metastatic colorectal cancer： the phase 2 CHRONOS trial[J]. Nat Med, 2022, 28（8）：1612-1618.

1b。

最初受益于抗表皮生长因子受体（epithermal growth factor receptor, EGFR）治疗的转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer, mCRC）患者, 几乎总会产生耐药性。对这部分抗EGFR阻断治疗最初有反应随后进展的患者的治疗, 有未被满足的临床需求。液体活检从未用于mCRC患者的干预性治疗, 以确定抗EGFR再挑战的时间和时机。

通过对循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）中RAS、BRAF和EGFR胞外域（extracellular domain, ECD）突变状态的前瞻性和介入性评估, 指导抗EGFR治疗的再挑战时机。

• 研究条件：意大利多个医疗中心参与的研究（NCT03227926）。

• 研究方法：开放标签、单臂、2期的临床试验。

• 研究时间：入组时间是2019年9月18日至2020年11月6日, 试验在2021年12月31日结束。

• 研究对象：三线或三线以上mCRC患者人群, 患者既往抗EGFR治疗最常用于一线, 并且与细胞毒性的化疗方案相联合, 所有患者均为微卫星稳定型（microsatellite stable, MSS）肿瘤, 监测到以上所有突变的ctDNA水平都阴性。

• 干预措施：治疗过程中定期检测血液的RAS、BRAF和EGFR ECD突变ctDNA水平。

• 评价指标：试验的主要终点是根据实体瘤反应评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1版, 对帕尼单抗再治疗的总体反应率（overall response rate, ORR）, 次要终点是无进展生存期（progression-free survival, PFS）、总生存期（overall survival, OS）和根据不良事件通用术语标准（Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE）4.03版的毒性。

27例接受了试验方案药物治疗, 6例不符合临床入选标准, 3例医生建议选择接受其他治疗。结果达到试验的主要终点, 8例部分缓解（partial response, PR）（根据RECIST 1.1, 6例已确认, 2例未确认）, 确定了30%的ORR[95%可信区间（confidence interval, CI）12%~47%]。反应的中位持续时间为17周。27例患者中有11例（40%, 95%CI 24%~59%）为疾病稳定（stable disease, SD）, 11例患者中9例（82%）病情稳定持续4个月以上。因此, 17例患者获得了疾病控制率（disease control rate, DCR）（定义为PR+SD> 4个月）（63%, 95%CI 41%~78%）。PFS为16周, 中位OS为55周。

这些临床疗效与mCRC标准的三线治疗进行比较, 表明可以及时、有效、安全地利用介入性液体活检来指导mCRC患者使用帕尼单抗进行抗EGFR再挑战治疗。下一步需要进一步的大规模随机试验比较帕尼单抗再挑战疗法。

EGFR单抗是转移性结直肠癌药物治疗的重要组成部分, 诸多指南均推荐EGFR单抗联合化疗一线用于RAS/BRAF野生型左半转移性结直肠癌的全身治疗。而EGFR单抗的继发性耐药是导致治疗失败的重要原因之一, 诸多研究均在探索耐药原因, 寻找克服手段。2012年在《Nature》杂志上首次发表了应用液体活检技术, 在耐药患者的外周血ctDNA中检测到了继发性RAS基因突变, 阐明了EGFR单抗获得性耐药的重要机制^[1]。后续的系列研究发现, 中断EGFR单抗治疗, 洗脱一段时间后, 新出现的RAS突变克隆可能会消失, 从而恢复对EGFR单抗的敏感性。这种随着治疗过程出现的克隆演变, 奠定了EGFR单抗“ 再挑战” 的理论基础。

在上述理论依据的基础上, 近年来诸多研究探索了EGFR单抗再挑战的临床应用价值。虽然到目前为止, 这一领域的研究多为小样本单臂研究, 仍缺乏大型Ⅲ 期临床研究数据, 但鉴于晚期肠癌药物选择的有限性, 目前EGFR单抗的再挑战已经成为临床上经常应用的手段。CHRONOS研究是一项多中心、前瞻性单臂Ⅱ 期研究, 入组了既往接受抗EGFR单抗治疗有效, 后续进展的晚期结直肠癌患者, 经ctDNA筛选, RAS/BRAF及EGFR ECD均无突变的27例患者最终接受帕尼单抗再挑战治疗。研究结果显示, 总体的ORR为30%, DCR为63%, PFS为16周, 中位OS为55周。这个研究结果的反应率要略高于既往同类研究, 生存数据类似, 提示采用适当生物标志物筛选的患者, 可能从EGFR单抗再挑战中获益。目前, 关于EGFR单抗再挑战领域, 仍存在一些未解的问题, 主要概括如下：

第一, 筛选的生物标志物有待进一步优化。目前用于筛选再挑战患者的生物标志物, 常用RAS基因, 一些研究还将MAPK通路的其他基因如BRAF、EGFRECD和MAP2K1等纳入筛选, 均无突变的患者接受EGFR单抗再挑战。而近年的研究提示, 除上述常见变异基因之外, 其他通路和基因也参与了EGFR单抗的获得性耐药。在CHRONOS研究中, 部分患者在再挑战之前和疾病进展后, 同时进行的大panel基因检测结果提示, 除EGFR-MAPK通路之外, 部分患者还出现了HER2基因的扩增/突变以及MET基因扩增等。因此, 仅用RAS/BRAF和EGFR基因变异进行患者筛选, 可能会纳入一些潜在耐药的患者。2022年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology, ASCO）年会上报道的REMARRY和PURSUIT研究^[2], 仅用RAS基因进行筛选, 而接受再挑战的50例患者, 有20余例自始至终均并未出现RAS基因的变异, 联合MEK抑制剂也无法逆转耐药性。这些研究结果提示, EGFR单抗的继发耐药机制较为复杂, 不仅仅局限于EGFR-MAPK通路, 其他基因和旁路可能也参与了耐药。因此, 用于筛选再挑战适宜人群的生物标志物仍需优化, 精确度有待进一步提高。

第二, 突变基因频率的临界值选择尚不统一。目前关于再挑战的研究, 多数采用外周血ctDNA进行检测, 因此需要高敏感度的检测手段进行耐药基因筛选。最常用的液滴数字PCR（droplet digital PCR, ddPCR）方法, 其敏感度可达0.001%。由于采用的技术平台和检测方法不同, 现有研究对突变基因频率的临界值定义也有所不同。CHRONOS研究采用ddPCR方法, 以“ 检测不到” 定义为阴性。REMARRY和PUESUIT研究采用基于BEAMing技术的oncoBEAM平台, 检测的敏感度为0.02%, 研究将突变频率的临界值定为0.1%, ≥ 0.1%则定义为阳性^[2]。而2022版的《中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南》中指出, 如使用二代测序（next generation sequencing, NGS）等定量检测方法检测RAS/BRAF基因突变时, 建议以5%作为突变丰度的截断值。而对于再挑战而言, 究竟存在多少突变的细胞会影响疗效, 目前尚无定论, 需要更多的研究探索。

第三, 临床参数对再挑战疗效的影响。鉴于单纯应用基因变异参数进行人群筛选具有一定局限性, 相关研究也探索了可能影响再挑战疗效的临床病理参数。有研究结果提示, 再挑战之前的无EGFR单抗间歇时间, 以及患者对初始EGFR单抗治疗的疗效等, 可能会影响对再挑战的敏感性, 但不同研究的结果之间不尽相同。在CHRONOS研究中, 从末次EGFR单抗治疗至筛选期的中位时间是11.5个月, 研究结果提示无EGFR间隔时间与再挑战的ORR无明确相关性。而REMARRY和PURSUIT研究则提示无EGFR单抗间歇时间如超过一年, 再挑战的反应率可高达37.5%, 远远优于不足一年患者的9.5%^[2]。另有CAVE研究结果提示, 中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）比值低于3的患者, EGFR单抗再挑战的中位OS可达22个月, 远远优于NLR≥ 3患者的8.9个月^[3]。以上结果提示, 除生物标志物之外, 某些特定的临床病理因素可能会影响EGFR单抗再挑战的疗效, 但仍需在更大样本的研究中进行确认。

第四, 最佳的再挑战方案尚不明确。不同研究采用的再挑战方案有所不同, 既往研究多采用EGFR单抗单药或EGFR单抗+化疗（伊立替康为主）的再挑战方案, ORR约8%~30%不等, PFS大致4个月左右。近年的研究致力于提高再挑战的疗效, 采用了更广泛的联合治疗策略, 如在EGFR单抗± 化疗的基础上, 再联合免疫检查点抑制剂等。CAVE研究中采用西妥昔单抗+阿维鲁单抗（avelumab）进行再挑战, 在RAS/BRAF野生型患者中, 中位OS可达17.3个月^[3], 来自复旦大学附属中山医院的单中心研究结果显示, 采用EGFR单抗+伊立替康+替雷利珠单抗进行再挑战, ORR可达36%, DCR为78.8%, OS尚不成熟^[4]。以上临床研究结果和前序的基础研究结果初步提示, EGFR单抗与免疫检查点抑制剂可能具有一定协同作用, 联合治疗模式值得进一步研究探索。

第五, 再挑战的最佳时机。目前晚期肠癌三线治疗的选择越来越多, 国外获批的药物包括瑞戈非尼和TAS-102, 国内还有呋喹替尼、雷替曲塞等。这些药物三线治疗的PFS多在3~4个月左右, 与现有EGFR单抗再挑战的疗效接近, 孰优孰劣尚无定论。2019年报告的REVERCE研究结果提示, 在既往未曾应用过EGFR单抗的晚期肠癌患者中, 三线先用瑞戈非尼的疗效优于先用EGFR单抗^[5]。鉴于EGFR单抗已经成为RAS/BRAF野生型晚期肠癌患者初始的标准治疗, REVERCE研究结果无法回答再挑战患者的治疗顺序。正在进行的PARERE研究^[6], 头对头比较了既往应用过EGFR单抗的患者, 三线先用帕尼单抗再挑战或先用瑞戈非尼的顺序问题, 其结果有望为再挑战的最佳时机提供更多依据。

综上所述, CHRONOS研究在前瞻性队列中证实了经ctDNA检测筛选的晚期结直肠癌患者, EGFR再挑战策略具有明确的临床获益。鉴于同类研究结果的一致性, 支持将EGFR单抗再挑战作为手段之一, 用于RAS/BRAF野生型晚期肠癌的解救治疗。未来仍需探索更精准的阳性或阴性标志物用于人群筛选, 寻找最佳的配伍药物, 确定适宜的再挑战时机, 以及与其他解救治疗方案之间如何排兵布阵等问题。