引用本文
郭玉萍, 黄春旺, 周瑞莉, 王满立, 刘彦英. 甲状腺髓样癌超声特征与肿瘤大小的相关性及误诊原因分析. 循证医学, 2022,22(5): 286-290.
GUO Yu-ping, HUANG Chu-wang, ZHOU Rui-li, WANG Man-li, LIU Yan-ying. Correlation Between Ultrasonographic Features and Tumor Size of Medullary Thyroid Carcinoma and Analysis of Causes of Misdiagnosis. Journal of Evidence-Based Medicine,2022,22(5): 286-290.  
DOI:10.12019/j.issn.1671-5144.2022.05.008
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甲状腺髓样癌超声特征与肿瘤大小的相关性及误诊原因分析
郭玉萍, 黄春旺, 周瑞莉, 王满立, 刘彦英
超声科, 南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院）, 广州 510080
通讯作者: 刘彦英, Tel：020-83827812, E-mail：13431086651@163.com。
作者简介:

郭玉萍（1976-）,女,广东惠州人,医学学士,副主任医师,研究方向为小器官超声诊断。

基金项目:广州市科技计划项目（202002030235）
摘要

目的 探讨甲状腺髓样癌超声特征与肿瘤大小的相关性及分析误诊原因。方法 回顾性分析48例（共60个病灶）病理确诊甲状腺髓样癌患者的临床资料及超声图像。结果 60个病灶根据直径大小分A组（<1 cm）16个,B组（1~4.0 cm）38个,C组（≥4.0 cm）6个。A组81.25%误诊为乳头状癌;B组65.79%误诊为乳头状癌、15.79%误诊为滤泡癌;C组33.33%误诊为乳头状癌、33.33%误诊为未分化癌。3组病灶在形态、声晕、方位、后方回声、血流征象等差异均有统计学意义（均 P<0.05）;组间两两比较显示,A组有2个征象（后方回声、血流）与B组差异有统计学意义（ P<0.012 5）;A组有1个征象（血流）与C组差异有统计学意义（ P<0.012 5）。颈部淋巴结转移（有、无,单区域、多区域）与病灶直径大小不相关（ P>0.05）。结论 甲状腺髓样癌超声特征与肿瘤大小有一定的相关性,掌握图像特征同时加强临床认知有利于提高髓样癌的超声诊断。

关键词: 超声; 甲状腺; 髓样癌
中图分类号:R445.1;R736.1 文献标识码:A 收稿日期: 2022-02-18
Correlation Between Ultrasonographic Features and Tumor Size of Medullary Thyroid Carcinoma and Analysis of Causes of Misdiagnosis
GUO Yu-ping, HUANG Chu-wang, ZHOU Rui-li, WANG Man-li, LIU Yan-ying
Department of Ultrasound, Guangdong Provincial People's Hospital （Guangdong Academy of Medical Sciences）, Southern Medical University, Guangzhou 510080, China
Abstract

Objective To investigate the correlation between ultrasonographic features, tumor size of medullary thyroid carcinoma, and the causes of misdiagnosis.Methods The clinical data and ultrasonographic features of 48 patients （60 lesions in total） with medullary thyroid carcinoma confirmed by pathology were retrospectively analyzed.Results According to the diameter, the 60 lesions were divided into group A （ n=16, <1 cm）, group B （ n=38, <4.0 cm） and group C （ n=6, >4.0 cm）. 81.25% of the lesions in group A were misdiagnosed as papillary carcinoma; in group B, 65.79% of the lesions were misdiagnosed as papillary carcinoma and 15.79% as follicular carcinoma; in group C,33.3% of the lesions were misdiagnosed as papillary carcinoma and 33.3% as undifferentiated carcinoma. There were statistically significant differences in tumor morphology, acoustic volume, orientation, posterior echo, and blood flow among 3 groups of medullary carcinomas （all Pvalues <0.05）, pairings between groups showed that there were two ultrasonic signs （posterior echo and blood flow） in group A and group B, and there was one ultrasonic sign （blood flow） in group A and group C, and the difference was statistically significant （ P<0.012 5）. Cervical lymph node metastasis （presence, absence, single region, multiple regions） was not correlated with tumor diameter （ P>0.05）.Conclusions Ultrasonographic features of medullary thyroid carcinoma were correlated with tumor size. Enhancing the clinical cognition of medullary carcinoma was beneficial in improving the accuracy of ultrasonic diagnosis.

Key words: ultrasonography; thyroid; medullary carcinoma

甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC）起源于甲状腺滤泡旁C细胞, 发病率占甲状腺癌的2%~3%[1], 关于甲状腺髓样癌的临床研究是近几年国内外学者的研究热点。目前面临的现状是甲状腺髓样癌漏诊、误诊和不规范治疗[2]。如何在术前提高甲状腺髓样癌的诊断、为患者提供良好的医疗管理策略一直是超声医师努力的方向。本研究通过回顾性分析不同大小甲状腺髓样癌病灶超声图像特征的差异以及探讨超声误诊的原因。

1 资料与方法
1.1 一般资料

回顾性分析广东省人民医院2014年7月~2021年7月经手术切除及病理确诊为MTC患者48例（共60个髓样癌病灶）, 年龄19~73岁, 平均46.6± 13.8岁; 病灶大小0.7~7.0 cm, 中位数2.0 cm。纳入标准：术前7天内有≥ 1次甲状腺及颈部淋巴结超声检查; 术后≥ 1个病灶病理确诊为甲状腺髓样癌。排除标准：既往有颈部手术或放射史。

1.2 仪器与方法

采用日立公司Hitachi Vision900、Prerrus彩色超声诊断仪, 线阵探头（型号EUP-L74M）, 频率6~13 MHz。患者取仰卧位, 充分暴露颈部, 对甲状腺及颈部淋巴结进行多切面扫查, 并详细记录病灶的数目、大小、位置、内部结构、回声、形态、边界、钙化、血流、周边声晕、实时组织超声弹性（real-time tissue elastography, RTE）评分、病灶外甲状腺组织回声及颈部淋巴结情况。超声观察内容参照美国放射学会（American College of Radiology, ACR）甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System, TI-RADS）2017版[3]标准进行评估及分类。

血流形态：包括I型（病灶内部及周边无血流信号）、Ⅱ 型（以病灶周边血流信号为主）、Ⅲ 型（以病灶内部血流信号为主）和Ⅳ 型（病灶内部及周边均可探及丰富血流信号）。声晕：根据肿块周边是否伴环状低回声分有或无。RTE评分采用半定量5分法[4]：1~3分为低评分, 4~5分为高评分, 并执行图像质量控制标准[5]。根据1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议, 颈部淋巴结分为Ⅰ ~Ⅵ 区：定义Ⅵ 区为中央区, Ⅱ ~Ⅴ 区为侧颈区[6]。超声发现淋巴结且符合以下条件之一者为可疑转移性淋巴结[7]：淋巴结呈球形或圆形或纵横比< 2; 淋巴门消失; 砂粒体样钙化; 囊性变; 弥漫性高回声。病灶定位方法：根据病灶位置分患侧叶上、中、下部, 测量病灶与上下极、前后背膜的距离, 多病灶者逐一定位并记录。所有病例超声检查均由2名从事甲状腺超声诊断工作5年以上医师以盲法共同观察图像, 出现分歧经讨论后达成一致。

1.3 病理诊断

根据世界卫生组织（World Health Organization, WHO）定义, 明确甲状腺原发灶组织学类型、数量、大小、有无脉管及神经侵犯、被膜侵犯情况、周围甲状腺组织镜下改变、淋巴结转移情况。淋巴结标本严格依照术者的分区, 仔细寻找各区域淋巴结。如常规HE染色病理无法明确原发灶和淋巴结性质时加做免疫组化（包括calcitonin、BRAF V600E、TG、Ki-67、TTF1、CK、Syn、CgA、CD56、TPO等）、特殊染色（氧化刚果红、刚果红）协助诊断。符合以下条件者诊断为甲状腺髓样癌伴淋巴结转移：颈部淋巴结Ⅰ ~Ⅵ 区, ≥ 1个区; ≥ 1个淋巴结阳性; 甲状腺髓样癌来源。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析, 计量资料以x ± s方式描述, 计数资料用率或构成比表示, 组间比较采用行× 列表χ 2检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。两两比较采用四格表或行× 列表χ 2检验, 根据比较次数调整检验水准, 以P< 0.012 5为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般情况

2014年7月~2021年7月经广东省人民医院病理诊断甲状腺恶性肿瘤患者共3 098例, 其中MTC 62例, 占2.0%。剔除不符合研究条件者, 最终纳入48例（共60个髓样癌病灶）。48例患者无症状体征者34例（70.83%）, 触及颈部肿块者11例（22.92%）, 声音嘶哑或吞咽异物感3例（6.25%）; 有明确家族史者3例（6.25%）。19例患者有术前血清降钙素检测, 阳性率为94.74%。

2.2 误诊情况

根据病灶直径大小分3组：A组：肿瘤直径< 1 cm者（微小癌）16个; B组：肿瘤直径1~4.0 cm者38个; C组：肿瘤直径≥ 4.0 cm者6个。A组13个（81.25%）病灶误诊为乳头状癌（图1）; B组25个（65.79%）病灶误诊为乳头状癌, 6个（15.79%）误诊为滤泡癌（图2）; C组2个（33.33%）病灶误诊为乳头状癌, 2个（33.33%）误诊为未分化癌, 见表1。

图1 甲状腺髓样癌肿块及淋巴结转移示例
注：患者男, 38岁, 甲状腺右侧叶髓样癌（0.7 cm）伴右侧颈部Ⅱ ~Ⅵ 区淋巴结转移（8/12）：肿块呈低回声, 形态不规则, 垂直位, 血流Ⅱ 型（A）; 淋巴结（颈部Ⅲ 区）呈球形、淋巴门消失（B）。Fig.1 Example of medullary thyroid cancer and metastatic lymph node
Note： A 38-year-old male, right thyroid medullary carcinoma （0.7 cm） with lymph node metastasis in right cervical regionⅡ toⅥ （8/12）： hypoechoic, irregular morphology, vertical, flow typeⅡ （A）; lymph node （cervical region Ⅲ ） spherical and lymphatic disappearance （B）.

图2 甲状腺髓样癌肿块示例
注：患者男, 27岁, 甲状腺右侧叶髓样癌（3 cm）, 肿块呈低回声, 形态规则, 边界清, 卵圆形, 后方回声增强, 血流Ⅳ 型。Fig.2 Example of medullary thyroid cancer
Note： A 27-year-old male with right thyroid medullary carcinoma （3 cm）, the mass was hypoechoic, regular morphology, clear border, ovoid, enhanced posterior echo, and flow type Ⅳ .

表1 60个病灶术前超声诊断 Tab.1 Preoperative ultrasound of 60 lesions
2.3 病灶超声特征

60个MTC病灶共有声像图特征是：低回声、完全实质性、边界模糊（均P> 0.05）, 见表2。3组不同大小髓样癌病灶之间, 肿块形态、声晕、方位、后方回声、血流参数均有统计学意义（均P< 0.05）。组间两两比较显示, A组有2个超声征象（后方回声、血流）与B组差异有统计学意义（P< 0.012 5）; A组有1个超声征象（血流）与C组差异有统计学意义（P< 0.012 5）。按ACR-TI 分类标准：A、C组是4、5类病灶; B组是3、4、5类病灶。除外17个较大病灶, 对43个病灶（A组16个, B组27个）进行RTE评分, A组≥ 3分14个（85.7%）, B组≥ 3分23个（85.19%）。56个（4个病灶因太大无法判断）髓样癌病灶71.43%（40/56）分布位置位于侧叶上部。

表2 60个髓样癌病灶超声图像特征 Tab.2 Ultrasonographic features of 60 medullary carcinomas
2.4 淋巴结情况

48例患者81.25%（39/48）伴颈部淋巴结转移, 肿瘤大小与颈部淋巴结转移（有、无, 单区域、多区域）差异无统计学意义（χ 2值=6.708, P=0.152）, 见表3。

表3 48例颈部淋巴结转移情况 Tab.3 48 cases of lymphatic metastasis
3 讨论

MTC具有独特的临床病理特征[8, 9], 在临床分型、诊断、治疗、随访及预后等多个方面与分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）均有所差异。目前包括美国甲状腺协会（American Thyroid Association, ATA）在内的多个机构都针对MTC制订了独立的临床诊治指南[10]。与DTC相比, MTC发病率低, 病情进展快, 恶性度高, 转移率高。术前准确的诊断能帮助临床医生为患者提供良好的医疗管理策略, 例如甲状腺微小髓样癌极易误诊为微小乳头状癌, 但前者恶性度、颈部淋巴结转移率、远处转移率都远高于后者, 对于后者目前观念是建议定期观察不主张过度手术治疗, 但对于甲状腺微小髓样癌早期尽早手术治疗, 才是最佳处理方法。

虽然大部分MTC具备恶性病灶声像图特征[11, 12], 但大多数MTC在术前被误诊为乳头状癌或滤泡性肿瘤, 原因一方面是MTC声像图缺乏特异性, 即使是同一患者多灶型MTC, 病灶彼此间声像图有差异; 另一方面是医生对MTC认知不足。本研究发现MTC是可以多种形式发生的, 有单侧单发、单侧多发、双侧单发等, 还可以同时合并乳头状癌, 并且这种情况更常见于女性患者。髓样癌来自甲状腺的C细胞（属于神经内分泌细胞）, 有很强生物学活性, 大部分患者术前血清降钙素（calcitonin, Ctn）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）等指标会异常升高。术前血清Ctn、CEA检测可以辅助甲状腺髓样癌诊断, 其敏感性优于细针抽吸（fine-needle aspiration, FNA）[13], 然而这些项目检测的重要性却常常被忽视。本研究仅19例患者有术前血清Ctn检测, 无CEA检测。询问病史、家族史的必要性需要重视, MTC属于神经内分泌肿瘤, 可有类癌综合征临床表现; 大约75%MTC为散发性, 约25%为遗传性。

我们发现MTC超声图像特征与肿瘤大小有一定相关性, 本文中3组不同大小病灶, 在形态、声晕、方位、后方回声、血流等均有差异。直径< 1 cm的病灶以形态不规则、垂直位居多, 血流以Ⅰ 、Ⅱ 型居多; 直径1~4 cm病灶可以形态规则或不规则, 部分病灶周边伴声晕, 后方回声增强, 血流以Ⅲ 、Ⅳ 型居多, 容易与滤泡性肿瘤混淆; 直径> 4 cm病灶主要表现为完全实质性低回声, 内部血供丰富, 以Ⅳ 型多见。除外, 还有一些超声特征有助于我们鉴别诊断：（1）MTC病灶多位于侧叶中上极的位置, 因为滤泡旁细胞（C细胞）主要位于中上极; （2）结节较大时, 多具有规则的边缘, 无完整包膜, 常表现为卵圆形, 呈“ 躺鸡蛋” 样; 血管较丰富、紊乱分布; 与汤珈嘉、刘鑫等学者[14, 15]研究相符; （3）钙化并非MTC的特异性征象, 结节内钙化发生率低于乳头状癌, 以粗钙化多见; （4）MTC颈部淋巴结转移发生率高, 常见多区域淋巴结转移, 若超声发现小病灶伴颈部多区域淋巴结转移者需高度怀疑甲状腺髓样癌。

因为MTC发病率低, 恶性度高, 部分病灶较大患者丧失手术机会, 本研究的局限性为符合入组条件、病灶直径≥ 4 cm患者仅有6例, 样本量少会影响统计学效力。

4 结论

甲状腺髓样癌具有与DTC不一样的临床病理特征, 术前准确的诊断有助于临床提供更适合患者的医疗管理策略。虽然MTC超声图像缺乏特异性, 但本文研究发现MTC超声特征与肿瘤大小有一定的相关性。全面掌握MTC的超声特征、加强对髓样癌临床认知有利于提高MTC超声诊断准确率。

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